大连祝荫教授：多学科协作治疗感染性胰腺坏死

胰腺大讲堂本期专访南昌大学第一附属医院消化内科祝荫教授，分享重症急性胰腺炎诊治的特色和经验。

感染性胰腺坏死目前仍然是临床难题之一，病死率高达20%~30%。2020年最新美国胃肠病学会指南明确指出，一旦胰腺坏死发生感染应立即穿刺引流。

感染性胰腺坏死升阶梯的微创干预目前已被广泛接受，并逐渐显示出优势。升阶梯首先考虑经皮或经胃穿刺引流。经皮是在B超或CT引导下，放置猪尾巴导管；经胃则是在超声内镜引导下，经胃或十二指肠放置金属或塑料支架进行引流。部分患者通过上述引流即可控制感染。

对于坏死组织较多的患者，单纯引流效果有限，需要更换导管或进行清创。经皮可在放置PCD引流管后一周更换为更粗的双套管进行持续冲洗、引流，必要时在经皮窦道形成后，使用消化内镜通过窦道进行坏死组织清除。经胃或十二指肠引流也可通过支架通道进入坏死腔，使用内镜清除坏死组织。多数患者通过进一步引流清创均可达到良好效果。对于极少数坏死组织特别多的患者，经过上述引流清创感染仍控制不佳，可能需要外科手术。

感染性胰腺坏死微创治疗的主流处理方式有两种：消化内科医生多采用消化内镜，外科医生则多采用腹腔镜或者肾镜，两者各有优劣，如表1所示。

已有随机对照研究（RCT）对比了内外科微创疗法，结果显示病死率、主要并发症的发生率方面两者无明显差异。但内镜经胃十二指肠清创的胰外漏发生率明显低于外科清创，因此目前认为经胃十二直肠穿刺放置支架进行清创引流仍是更优选择。

表1 内外科感染性胰腺坏死微创治疗手段对比

急性胰腺炎后期三大并发症包括感染、出血和肠瘘，且经常伴发而生。

合并腹腔出血一般发生在疾病的3~4周，发生率约1.2%~14.5%，是导致急性胰腺炎死亡的最主要原因，死亡率高达35%~52%。对于腹腔出血，祝荫教授分享了她们团队的处理流程：首先评估患者的一般情况及出血量，区分出血原因。出血包括内镜下清创出血和腹腔内自发性出血，对于内镜下清创出血，可在内镜下尝试直接处理，效果不佳则可能转介入，进行数字减影血管造影（DSA），进行血管栓塞的止血。对于腹腔内自发性出血首选介入止血，对于部分情况下介入难以发现的弥漫性渗血，或出血量大，介入止血效果不佳，则可能需要外科手术止血。

急性胰腺炎后期可能合并消化道瘘。如后期合并感染出现胃和十二指肠瘘，坏死组织压迫、腐蚀，形成内引流通道，此时无需立刻进行闭合，需评估瘘口位置，大小以及与局限包裹情况。在后期病情好转及感染控制良好的情况下，瘘口长期不愈合可能会延长患者的病程，需要根据患者个体情况与外科医生的MDT讨论，评估瘘口部位、大小后，再决定进行内镜下闭合，继续引流观察，或是外科处理。进行内镜下的瘘口闭合时，可用尼龙绳联合钛夹，OTSC以及补片等措施。

感染性胰腺坏死治疗需要有多学科团队合作完成。经皮穿刺引流虽技术难度不大，但需要有熟练的影像医生配合，在B超或CT引导下选择最佳路径放置猪尾巴导管，穿刺路径要为后期更换双套管创造条件，同时避免损伤血管及周围脏器。经胃十二指肠途径需要超声内镜设备以及技术，目前尚未普及。

对于感染性胰腺坏死的处理目前仍较棘手，后期可能出现出血和肠瘘等并发症，组建多学科诊治团队十分重要，包括消化内科、外科、介入科、影像科、ICU等方面的专家共同参与其中，通过多学科团队的通力协作，方能有效处理感染性胰腺坏死。

2020年美国胃肠病学会有关胰腺坏死处理指南指出在部分临床条件受限制的医院，建议将严重胰腺坏死的病人转移至专业治疗中心进行干预。