指南共识 | 炎症性肠病外科治疗专家共识之肛周克罗恩病部分
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外科治疗是炎症性肠病多学科治疗中的重要组成部分。本共识基于循证医学依据，采用 Delphi 方法制定，在克罗恩病（CD）、肛周 CD和溃疡性结肠炎（UC）的外科治疗方面达成初步共识意见，以期为临床工作提供指导。
本共识采用 Delphi程序制定，首先由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组外科俱乐部组织部分 IBD外科专家，按照 CD、肛周 CD、UC 3个部分分别对国内外相关文献进行检索、筛选、整理、评价，确定共识意见需阐明的问题及推荐方案，参考国外共识并根据国内多位 IBD外科专家的临床经验完成初稿；然后广泛征求国内 IBD权威专家学者对初稿的意见并进行修改完善，形成初步共识意见；最后由《中华炎性肠病杂志》组织 IBD领域专家对共识逐条讨论修改，进行投票并由第三方计票。投票等级分为 a完全赞成（必不可少）；b部分赞成，但有一定保留；c赞成，但有较大保留；d不赞成，但有一定保留；e完全不赞成。本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为 A级指标（强烈推荐），即 a得票数为 80%及以上；B级指标（推荐），即 a和 b得票数相加为 80%及以上；C级指标（建议），即 a、b和 c得票数相加为 80%及以上；未达 C级指标则删去。最终由专家审阅定稿形成本共识意见。根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为“强烈推荐”、“推荐”和“建议”3个等级。本期介绍共识中有关肛周克罗恩病的部分，克罗恩病部分参见
肛周 CD
一、手术适应证
1. 有症状的复杂性瘘管型肛周 CD、直肠阴道瘘、肛周脓肿、肛管直肠狭窄以及无症状但不能行结肠镜检查的肛管直肠狭窄推荐手术治疗。推荐等级：推荐
对于有症状的复杂性瘘管型肛周 CD、直肠阴道瘘、肛周脓肿和肛管直肠狭窄推荐手术治疗。对于合并不可控制的脓毒症、难治性肛周 CD或肛门失禁患者，推荐行转流性肠造口或直肠切除术。无症状的肛管直肠非炎性狭窄若不能行结肠镜检查，影响对肠道的监测，推荐手术处理。肛周 CD局部癌变者应及时进行包括手术在内的综合治疗。
2. 无症状的肛周 CD不建议手术。推荐等级：推荐
美国胃肠病学会（American Gastroenterological Associa?tion，AGA）将肛瘘分为简单性肛瘘和复杂性肛瘘两类。无症状的肛周 CD不建议手术。对于药物治疗有效的无症状肛周脓肿（＜1 cm），也不建议手术。无症状的肛管直肠炎性狭窄、肛裂、疣状皮赘、痔、溃疡等建议采取非手术治疗。
二、术前评估
3. 麻醉下探查联合盆腔 MRI 或腔内超声是肛周 CD 术前检查的金标准。推荐等级：强烈推荐
MRI具有无创、无辐射、快速、准确的优势，可精确评估瘘管或肛周脓肿的解剖结构和肛管直肠狭窄的范围及性质。根据盆腔 MRI可对肛周疾病活动度进行准确的评价，也可与骶前囊肿、直肠间质瘤、骶尾部藏毛窦、肛周软组织肿瘤等其他肛周疾病进行鉴别，是肛周 CD诊断及分型的首选方法。麻醉下肛门探查联合盆腔 MRI或腔内超声可使肛周CD诊断准确率达到 100%。
4. 肛周症状评估及体格检查是评价瘘管型肛周 CD 活动度和疗效的主要手段，影像学检查也是重要手段。推荐等级：推荐
肛 周 疾 病 活 动 指 数（perianal disease activity index，PDAI）对肛周症状和肛周体格检查进行量化评估，是评价瘘管型肛周克罗恩病活动度和疗效最常用的指标，准确率高达87%。该评分包括肛周分泌物、疼痛与活动受限情况、性生活、肛周表现和硬结 5个方面，单项评分按严重程度分为 0~ 4分，总分最高为 20分，PDAI＞4分提示存在活动性瘘管或局限性炎症。建议采用表 1所示方法对瘘管型肛周 CD 的疗效进行描述。影像学检查是肛周 CD的重要检查手段，基于影像学的 3D重建可以更好地了解瘘管的走行方向。
三、手术方式及时机
5. 有感染症状的肛周脓肿或瘘管型肛周 CD 强烈推荐行急诊挂线或置管引流。推荐等级：强烈推荐
挂线或置管引流可以充分引流瘘管和脓肿，控制肛周感染，减少脓肿、瘘管再形成的机会，是有感染症状的肛周脓肿或瘘管型肛周 CD早期处理的首选方式。表浅的脓肿或瘘管建议挂线引流，较大或复杂脓腔建议手术切开结合置管引流。挂线引流也可以用于瘘管的维持治疗和使用生物制剂及其他免疫调节剂期间感染的预防。在挂线引流基础上使用生物制剂治疗瘘管型肛周 CD的疗效优于单独使用生物制剂。
6. 肛管直肠炎性狭窄推荐药物治疗，纤维性狭窄首选机械扩张。推荐等级：推荐
对于伴有活动性结直肠炎和肛管狭窄的肛周 CD患者，为避免损伤肛门括约肌，不建议手术治疗，可给予生物制剂、抗生素、免疫调节剂等治疗以促进炎症消退，缓解症状。手指、球囊和器械扩肛适用于以纤维化为主的有症状的线状肛管直肠狭窄。对机械扩张治疗无效的线状肛管直肠纤维性狭窄（狭窄长度＜4 cm）可行内镜下狭窄切开术或经肛狭窄松解术。
7. 推荐在疾病缓解期、不合并感染时进行肛周 CD的确定性手术。推荐等级：强烈推荐
确定性手术治疗能缓解肛周 CD临床症状，治愈瘘管和狭窄。手术成功率与肠道炎症、感染控制程度、营养状况和激素使用情况等密切相关。在控制活动性炎症和感染的前提下进行手术可减少确定性手术失败率和反复手术的风险。当满足以下条件时，可实施确定性手术：（1）CD活动度评分（CDAI评分）正常；（2）内镜检查溃疡愈合；（3）肛瘘外口无明显分泌物，无新发脓肿或瘘管；（4）挂线和药物治疗前后 MRI显示炎性病灶明显缩小，无新发或复发脓肿形成。
8. 在保护肛门功能的前提下选择肛瘘确定性手术方式。推荐等级：强烈推荐
瘘管型肛周CD确定性手术方式有瘘管切开术、经括约肌间瘘管结扎术（LIFT手术）、直肠推移瓣修补术、切割性挂线术以及肛瘘栓等，上述术式应在充分保护肛门功能的前提下选择使用。肛瘘切开术用于治疗低位单纯性肛瘘（瘘管通过肛门外括约肌的下 1/3）的治愈率为 80% ~ 100%，但因存在肛门失禁的风险，应避免用于女性前侧方肛瘘的治疗。LIFT 手术可用于治疗复杂高位肛瘘，治愈率为 67%。直肠推移瓣修补术也适用于复杂高位肛瘘和直肠阴道瘘，其治愈率报告不一，波动在25% ~ 64%，肛门失禁率约10%；如果初次手术失败，可尝试再次修补，但多次手术会增加肛门失禁的风险；在抗TNF?α单抗治疗期间进行修补可提高瘘管型肛周 CD的长期愈合率。切割性挂线作为确定性手术治疗方法多在直肠推移瓣修补术、LIFT 手术等保留括约肌手术失败时使用，因肛门失禁风险大，建议谨慎选择。肛瘘栓治疗瘘管型肛周 CD的治愈率为 55% ~ 58%，未发现肛门失禁现象。有研究认为肛瘘栓与英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）联合使用可提升其远期疗效。
9. 干细胞局部注射治疗瘘管型肛周 CD 可能具有良好的应用前景。推荐等级：建议
初步研究证实，间充质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）局部注射治疗瘘管型肛周CD安全有效。自体骨髓MSC可促进瘘管型肛周 CD瘘口愈合，自体脂肪来源的干细胞治疗能使 57%的瘘口获得愈合，采用其他脂肪来源成分促进瘘口愈合也有报道。一项多中心三期、双盲、平行、安慰剂对照临床试验观察局部注射脂肪来源的 MSC对复杂性瘘管型肛周 CD的治疗效果，注射后 24周治疗组与安慰剂组症状缓解率分别为 49.5%和 34.3%。目前尚无 MSC局部注射相关不良反应的报道。
10. 直肠或结直肠切除、永久性肠造口是难治性肛管直肠病变的最终选择。推荐等级：推荐
对于直肠病变严重的复杂性瘘管型肛周CD、狭窄＞4 cm的肛管直肠重度狭窄、肛门失禁和肛周感染导致的难以控制的脓毒血症等情况，如果药物治疗和局部外科干预失败，建议及时行肠造口或直肠切除。肠造口后仅有不到 25%的患者能够还纳造口，造口还纳后，肛周炎症常会复发，大多数患者最终需要行直肠切除术。对于全结直肠病变者，全结直肠切除、永久性回肠造口是大多数患者的最终选择。
四、术后管理与随访
11. 咪唑类和喹诺酮类抗生素有助于控制肛周感染。推荐等级：强烈推荐
咪唑类和喹诺酮类抗生素诱导 CD 缓解的疗效尚存争议，但可有效控制肛周感染。单独使用环丙沙星 4 ~ 12周能够显著减少瘘管引流量。在使用抗生素控制感染的基础上使用免疫调节剂（硫唑嘌呤）有利于瘘管型肛周 CD的维持缓解。抗 TNF?α单抗联合环丙沙星使用 12周，治疗肛瘘有效率可达 71%，维持缓解率为 65%；而单独使用抗 TNF?α单抗组有效率仅有 47%，维持缓解率为 33%。因此，抗生素常与免疫调节剂或生物制剂联合或序贯使用治疗合并感染的瘘管型肛周 CD。
12. 推荐在瘘管炎症消失、有愈合趋势时拆除挂线。推荐等级：推荐
肛周瘘管型病变是否采用长期挂线治疗尚有争议，对拆除挂线的时机也无定论。过早拆除挂线，瘘管感染极易复发；拆除过晚，妨碍瘘管愈合。建议挂线至少应维持到IFX诱导缓解结束，并满足以下条件时方可考虑拆线：（1）挂线引流和生物制剂诱导治疗后 PDAI显著下降；（2）局部瘘管周围红肿明显消退；（3）瘘管管径明显缩小，冲洗有阻力；（4）按压瘘管无明显脓性分泌物；（5）对比手术前后影像学检查显示炎性病灶明显缩小。为防止挂线意外脱落，对长期挂线者建议每 6个月更换1次挂线。
13. 肛周 CD 术后推荐使用有效药物维持缓解，并进行长期随访监测。推荐等级：强烈推荐
肛周 CD术后容易复发，合并肛周病变也是 CD复发的风险因素，推荐对肛周 CD患者使用 IFX或巯嘌呤类药物预防复发，并在肛周 CD术后定期行直肠指诊、结肠镜、影像学和实验室等检查，监测局部复发和癌变，并为 CD维持治疗提供依据。
综上所述，IBD是一种病因仍不明确的内科疾病，虽然目前无法避免外科手术，但早期诊断、积极治疗活动性炎症、长期维持疾病缓解能够降低手术率。外科治疗极其重要，其宗旨是解决内科治疗无效的 IBD肠道并发症，恢复肠道正常结构，提高患者生活质量。MDT是治疗 IBD最主要的组织形式，综合各学科的先进技术、结合最新的内外科治疗理念将极大地提高 IBD治疗效果和患者满意度。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
执笔者名单（按撰写任务量排序）
CD：李毅，朱维铭，柯嘉，周伟
肛周 CD：谷云飞，李悠然，朱维铭
UC：龚剑峰，朱维铭，吴斌，杜鹏
投票专家（按姓氏汉语拼音排序）：曹倩（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），陈春球（同济大学附属第十人民医院），陈旻湖（中山大学附属第一医院），崔喆（上海交通大学医学院附属仁济医院），丁召（武汉大学中南医院），杜鹏（上海交通大学医学院附属新华医院），高翔（中山大学附属第六医院），龚剑峰（解放军东部战区总医院），谷云飞（江苏省中医院），韩方海（中山大学孙逸仙纪念医院），韩英（解放军总医院第七医学中心），何子锐（上海交通大学医学院附属瑞金医院），胡品津（中山大学附属第六医院），黄忠诚（湖南省人民医院），蒋小华（上海同济大学附属东方医院南院），柯嘉（中山大学附属第六医院），兰平（中山大学附属第六医院），李毅（解放军东部战区总医院），李永翔（安徽医科大学第一附属医院），刘刚（天津医科大学总医院），刘玉兰（北京大学人民医院），刘占举（同济大学附属第十人民医院），卢云（青岛大学附属医院），鲁明典（安徽医科大学第一附属医院高新区院区），孟文建（四川大学华西医院），缪应雷（昆明医科大学第一附属医院），钱家鸣（北京协和医院），钱群（武汉大学中南医院），冉志华（上海交通大学医学院附属仁济医院），申占龙（北京大学人民医院），邰建东（吉林大学白求恩第一医院），王大广（吉林大学白求恩第一医院），王金海（浙江大学医学院附属第一医院），王玉芳（四川大学华西医院），王自强（四川大学华西医院），吴斌（北京协和医院），吴开春（空军军医大学西京消化病医院），吴小剑（中山大学附属第六医院），吴小平（中南大学湘雅二医院），向开敏（中南大学湘雅三医院），肖卫东（陆军军医大学附属新桥医院），徐栋（浙江大学医学院附属第二医院），姚宏伟（北京友谊医院），曾玉剑（昆明医科大学第一附属医院），张卫（海军军医大学长海医院），钟捷（上海交通大学医学院附属瑞金医院），周伟（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），朱维铭（解放军东部战区总医院）
志谢 黎介寿院士对本共识的完成给予极大的关心，并进行仔细的审读，在此表示衷心感谢！南京大学医学院黄良宇博士为本共识的文献整理花费大量时间，在此深表感谢！
参考文献略
引用本文：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病外科治疗专家共识[J]. 中华炎性肠病杂志（中英文）, 2020, 4(3):180-199. DOI: 10.3760/cma.j.cn101480?20200617?00067
作者：中华炎性肠病杂志
来源：中华炎性肠病杂志
