镜下识瘤 | 一种胃内良性肿瘤的内镜下特征
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摘要
钙化性纤维性肿瘤(CFT)是一种罕见的软组织良性纤维性肿瘤，临床少见，胃内病变更为罕见，目前报道不足100例。现报道2例胃CFT患者的临床资料，并回顾分析39篇文献中行超声内镜检查的23例CFT患者(含本组2例CFI患者)的资料，总结其超声内镜特点，期望对临床医师诊治胃CFT提供借鉴。
例1 患者男性，38岁，因'上腹痛1个月，恶心、呕吐>10 d'于2018年4月8日入院。既往癫痫病史6年，经药物治疗病情稳定，肾结石病史3年。
入院体格检查示中上腹压痛。
入院后实验室检查示血红蛋白水平为141 g/L，白蛋白水平为42.88 g/L，甲胎蛋白、CA19-9、癌胚抗原均未见异常，肝炎全套和免疫相关检查均为阴性，免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G4水平为0.39 g/L。
2018年3月28日胃镜和超声内镜检查示胃体下部黏膜下肿物，大小约30 mm×30 mm，表面黏膜光滑(图1A)；胃体隆起部呈低回声改变，内部回声不均匀，近胃腔侧可见片状高回声改变，后方见声影、边界欠清晰，向腔内外凸出，起源于固有肌层，横截面大小约20 mm×20 mm(图1B)；多普勒超声检查未见明显血流信号；弹性成像提示质地偏硬(图1C)。入院后上腹部CT检查示胃体小弯侧见团块状软组织密度影，凸向腔外生长，边界较清晰，横截面大小约22 mm×27 mm，密度不均，其内见多发结节状钙质密度影，平均CT值约为75 HU(图1D)。
初步诊断为胃体黏膜下肿物（间质瘤可能）、癫痫、肾结石。
于2018年4月11日行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗，剥离病变过程中发现浆膜面较大血管显露，出血风险较大，转胃肠外科行胃楔形切除术。术后病理提示胃体肿瘤位于固有肌层，为梭形细胞肿瘤（图1E），肿瘤由增生的胶原纤维伴较多淋巴细胞浸润组成，内见砂砾体，考虑为钙化性纤维性肿瘤（calcifying fibrous tumor，CFT）(图1F)；免疫组织化学染色示波形蛋白阳性(图1G)，IgG阳性(图1H)，IgG4阳性，IgG4/IgG<40%，CD117、胃肠道间质瘤未知功能蛋白1（discovered on gastrointestinal stromal tumor 1，Dog-1）、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、结蛋白、酸性钙结合蛋白S100和CD99均阴性，CD34阳性，Ki-67阳性率约为1%。患者术后好转，于2018年4月28日出院，随访近5个月无复发。
图1 病例1各项检查结果
例2 患者男性，45岁，因'体格检查发现胃占位1个月余'于2016年8月3日入院。既往糖尿病1个月余，血糖控制可。腹部体格检查无异常。
入院后实验室检查示白细胞计数为3.15×109/L，血红蛋白水平为142 g/L，癌胚抗原水平为4.28 μg/L，白蛋白水平为38 g/L，血糖水平为6.68 mmol/L，尿糖(＋＋＋)。
2016年7月26日行胃镜和超声内镜检查提示胃底隆起性病变，大小约15 mm×12 mm，表面黏膜光滑，病变呈低回声改变，其胃腔侧呈偏高回声改变，后方见声影、边界欠清晰，起源于固有肌层，考虑间质瘤可能（图2A、图2B）；多普勒超声检查未见明显血流信号（图2C）。入院后上腹部CT检查示胃底可见一类圆形软组织密度结节影，边界清晰，大小约14 mm×19 mm（图2D）。
临床诊断：间质瘤、2型糖尿病。
于2016年8月5日行ESD治疗。术后病理提示胃底肿瘤位于黏膜下层，主要由大量胶原化的纤维结缔组织组成，内部可见散在钙化灶，间质内可见数量不等的淋巴细胞和浆细胞，部分区域可见生发中心形成，符合良性纤维性肿瘤，考虑CFT可能（图2E、图2F）；免疫组织化学染色示波形蛋白阳性（图2G），IgG阳性，IgG4阳性（图2H），IgG4/IgG>40%，异型细胞角蛋白、SMA、CD117、CD34、Dog-1、S100均阴性，Ki-67阳性率约为5%，H.pylori阴性。患者于2016年8月10日治愈出院，随访2年无复发。
图2 病例2各项检查结果
讨论
CFT又称钙化性纤维性假瘤，是一种软组织良性纤维性肿瘤，好发于四肢、躯干、颈部等，临床少见，胃内病变更罕见，目前报道不足100例。文献报道CFT多见于女性，好发年龄为33.6～49.2岁。
回顾39篇文献共66例胃CFT患者的资料，其中行超声内镜检查者共21例，加本组2例患者共23例。该23例患者中19例描述了性别，男8例，女11例，男女比例0.7∶1，女性多见；18例患者描述了发病年龄，发病年龄为（48.9±9.8）岁，与文献报道相近。CFT病因不明，有学者认为其可能为炎症性肌纤维母细胞瘤的某个阶段或IgG4相关硬化性疾病的一种表现。胃CFT一般无症状或为非特异性消化道症状，如腹痛、恶心、呕吐等，也有溃疡、消化道出血等表现。腹部CT表现为病灶密度均匀，无明显坏死囊变，当病变富含散在砂砾体时其相对密度较高，CT值高于周围胃黏膜和其他常见的胃固有肌层来源肿瘤。CFT病变内出现明显钙化是其典型征象。胃CFT普通内镜下表现为黏膜下肿物，大部分表面黏膜光滑，个别有溃疡形成。分析23例患者的超声内镜检查资料发现，20例患者描述了病变内部回声改变，其中19例呈低回声改变，1例呈等回声改变；13例患者描述了病变内部回声是否均匀，其中9例患者内部回声不均匀，可见高回声改变，4例病变内部回声均匀；10例患者描述了肿瘤边界，其中9例患者病变后方边界欠清晰；7例患者描述了病变后方可见声影；19例患者描述了病变层次起源，其中17例患者病变起源于固有肌层，2例病变起源于黏膜下层；病变大小为6 mm×6 mm～54 mm×32 mm，平均长径为（20±10） mm；22例患者描述了病变部位，其中15例位于胃体，3例位于胃底，2例位于胃窦，1例位于胃底体交界，1例位于胃窦体交界。CFT大多被误诊为间质瘤，分析的23例患者中，7例患者被误诊为间质瘤，仅1例术前怀疑CFT。
CFT的确诊依赖病理组织学和免疫组织化学染色，组织学表现为卵圆形、边界清晰的肿块，无包膜，切面呈灰白色，大量胶原纤维组织增生伴钙化或砂砾体形成是其特征性组织学表现，间质内有少量淋巴细胞、浆细胞浸润；免疫组织化学染色示病变内梭形细胞主要表达波形蛋白，部分患者IgG4阳性，个别患者CD34或CD117散在阳性，而SMA、S100、肌动蛋白、结蛋白、活化素受体样激酶1（activin receptor-like kinase 1，ALK1）多为阴性。CFT需与钙化的间质瘤鉴别，后者超声内镜检查也可见病变内钙化，但免疫组织化学染色提示CD117和Dog-1阳性，基因检测提示KIT或血小板源性生长因子受体α（platelet-derived growth factor receptor α，PDGFRA）基因突变等。除间质瘤外，CFT还需与平滑肌瘤、神经鞘瘤等鉴别。ESD、内镜黏膜下肿瘤挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）或内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）现已被用于治疗胃CFT，具有较好的可行性和安全性，并发症较少。传统治疗多以手术切除为主，但创伤较大，且胃解剖结构改变较大，严重影响患者术后生命质量。分析的23例患者中，13例行ESD治疗，其中1例因腹腔侧可见较粗血管转外科手术治疗，3例行ESE治疗，2例行EFR治疗，6例行外科手术治疗。
综上所述，胃CFT为罕见病，中年多发，女性略多于男性，临床表现缺乏特异性，肿块内出现明显钙化是其典型影像学征象。超声内镜下更多表现为低回声占位，内部回声不均匀，可见高回声，部分患者病变后方见声影，边界欠晰，多起源于固有肌层。免疫组织化学染色提示大量胶原纤维组织增生伴钙化或砂砾体形成，波形蛋白阳性，部分患者IgG4阳性，个别患者CD34或CD117散在阳性，而SMA、S100、肌动蛋白、结蛋白、ALK1多为阴性。临床上，超声内镜检查易将CFT误诊为间质瘤，ESD、ESE和EFR等内镜下治疗是CFT有效的治疗方式。CFT不同于恶性间质瘤，为良性疾病，预后良好。
中华消化杂志, 2020,40(05) 丁雪丽, 荆雪, 陈云庆, 等
来源：消化科空间
