指南·共识| 炎症性肠病药物治疗和疾病监测推荐意见: 亚洲两大消化疾病学术组织共同推荐
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特别声明：本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。
在过去的几十年中，炎症性肠病（IBD）在亚洲已经成为一种很普遍的疾病。与西方国家相比，某些亚洲国家/地区的发病率增长更快，这可能归因于快速的城市化和工业化。
据报道，亚洲IBD发病率最高的地区是东亚（韩国、日本和中国）和南亚（印度）。
目前，已经注意到了亚洲IBD患者与西方国家的临床表现差异：
◎ 克罗恩病（CD）男性占多数，肛周病变的发生率更高；
◎ 溃疡性结肠炎（UC）发病年龄更大，肠外表现较少且临床结局更差；
此外，东西方国家之间也存在不同的IBD遗传风险因素。在亚洲很多种族（汉族、日本人、韩国人、印度人和马来人）和人群中，尚未发现白种人常见的NOD2基因突变。相反，在亚洲人群中，NUDT-15基因多态性被确定为CD易感基因，TNFα-308基因多态性被确定为UC易感基因。近期，来自韩国的研究小组确定了一个NUDT15基因单核苷酸多态性，可能部分解释了为什么亚洲人使用巯嘌呤治疗诱发的白细胞减少症的风险更高。
西方国家已经有很多IBD疾病管理和治疗的指南，如欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）指南和美国胃肠病学会（ACG）指南。亚洲一些国家也已经制定了适合自身IBD患者需求的临床指南。
考虑到亚洲和西方国家IBD患者之间的差异，亚洲克罗恩和结肠炎组织（AOCC）和亚太胃肠病协会（APAGE）共同制定了《亚洲IBD药物治疗和疾病监测推荐》。
值得一提的是，5位来自中国大陆的IBD专家，作为核心成员制订和审阅了此推荐，这也凸显了中国大陆炎症性肠病诊治水平在亚洲已处于领先位置。
一、治疗前评估
1. 在IBD诊断之前应排除肠结核。在难以鉴别的情况下应接受诊断性抗结核治疗。
共识程度：强烈同意81.3％，同意15.5％，不确定2.8％，不同意0.4％
2. 潜伏性肺结核的筛查和化学预防：在进行抗-TNFα药物治疗之前，应通过胸部X线和PPD皮肤试验或/和IGRA，对IBD患者进行结核感染筛查。
共识程度：强烈同意82.1％，同意15.5％，不确定2.0％，不同意0.4％
3. 患有潜伏性结核感染的IBD患者，应在头6个月内接受生物制剂联合预防性抗结核治疗，并至少使用异烟肼。
共识程度：强烈同意64.3％，同意31.3％，不确定2.8％，不同意1.6％
4. 筛查机会性感染：在使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂治疗之前，应对IBD患者进行HBV、HCV、HIV和梅毒筛查。
共识程度：强烈同意75.4％，同意21.4％，不确定2.8％，不同意0.4％
5. 肝炎病毒：HBsAg阳性的IBD患者，即使肝转氨酶正常且HBV DNA阴性，也应在应用生物制剂前至少1周接受恩替卡韦或替诺福韦的抗病毒治疗，并应定期检查肝转氨酶和HBV DNA。
共识程度：强烈同意65.9％，同意23.4％，不确定5.6％，不同意5.1％
6. 评估肛周病变：在确定治疗方案之前，IBD患者应接受盆底MRI或肛周超声检查，以排除肛周疾病。
共识程度：强烈同意48％，同意37.3％，不确定13.1％，不同意1.6％
二、活动期IBD患者的药物治疗
1. IBD的治疗策略
对于轻度至中度溃疡性结肠炎患者，建议采取逐步“上阶梯”的治疗策略来诱导缓解。
共识程度：强烈同意76％，同意22％，不确定2％，不同意0％
2. 5-氨基水杨酸/柳氮磺胺吡啶
推荐使用5-氨基水杨酸/柳氮磺胺吡啶，用于轻度至中度溃疡性结肠炎患者诱导缓解。
共识程度：强烈同意84％，同意14％，不确定2％，不同意0％
共识程度：强烈同意67％，同意29％，不确定4％，不同意0％
对于轻度至中度的左半结肠炎/全结肠炎患者，联合使用口服+局部的5-氨基水杨酸/柳氮磺胺吡啶来诱导缓解。
共识程度：强烈同意67％，同意29％，不确定4％，不同意0％
3. 糖皮质激素
建议在重度溃疡性结肠炎患者中，使用糖皮质激素诱导缓解。
共识程度：强烈同意76.6％，同意21.8％，不确定1.6％，不同意0％
建议在转换挽救治疗之前，静脉糖皮质激素的最长持续使用时间不超过5天。
共识程度：强烈同意35.3％，同意51.2％，不确定9.9％，不同意3.6％
4. 免疫抑制剂和生物制剂
对于中度至重度克罗恩病和重度溃疡性结肠炎的患者，建议使用抗-TNFα药物来诱导缓解。
共识程度：强烈同意46％，同意46％，不确定7.5％，不同意0.4％
中度至重度克罗恩病和重度溃疡性结肠炎患者，建议使用抗-TNFα药物单药治疗（而不是硫嘌呤单药治疗）来诱导缓解。
共识程度：强烈同意48％，同意38.5％，不确定10.3％，不同意3.2％
建议在抗-TNFα药物血液抗药抗体（ATI）升高和/或药物浓度降低时，联合使用巯嘌呤类药物（而不是单用抗-TNFα药物），以诱导中度至重度克罗恩病患者缓解。
共识程度：强烈同意61.1％，同意32.9％，不确定5.2％，不同意0.8％
5. 其他注意事项
建议在克罗恩病患者诱导缓解期间，提供营养支持。
共识程度：强烈同意62％，同意26％，不确定12％，不同意0％
IBD患者应常规接受营养风险评估，并基于结果进行营养支持。
共识程度：强烈同意69.4％，同意24.6％，不确定6％，不同意0％
如果IBD患者存在缺铁性贫血，应给予铁补充剂。
共识程度：强烈同意69.4％，同意27％，不确定3.6％，不同意0％
如果IBD患者存在骨质疏松症，应给予钙和维生素D3补充剂。
共识程度：强烈同意67.9％，同意27.4％，不确定4.7％，不同意0％
三、IBD疾病缓解期的药物治疗
1. 5-氨基水杨酸/柳氮磺胺吡啶
建议使用5-氨基水杨酸/柳氮磺胺吡啶，维持溃疡性结肠炎患者的缓解。
共识程度：高度同意82％，同意15％，不确定3％，不同意0％
应长期使用-氨基水杨酸/柳氮磺胺吡啶，维持溃疡性结肠炎患者缓解。
共识程度：强烈同意73％，同意24％，不确定3％，不同意0％
2. 糖皮质激素
建议不要使用糖皮质激素来维持IBD患者的缓解。
共识程度：强烈同意71％，同意9％，不确定5％，不同意15％
3. 免疫抑制剂
建议使用巯基嘌呤（而不是不使用免疫抑制剂），来维持克罗恩病患者的缓解。
共识程度：强烈同意52％，同意40％，不确定7％，不同意1％
四、妊娠期IBD的治疗
IBD的女性患者在怀孕前，应停用甲氨蝶呤至少3个月，沙利度胺在怀孕前完全禁止使用。
同意程度：高度同意82％，同意14％，不确定3％，不同意1％
女性IBD患者在妊娠过程中，只有在完全考虑利弊的情况下，才能接受糖皮质激素或生物制剂治疗。
共识程度：强烈同意61％，同意34％，不确定5％，不同意0％
女性IBD患者可以使用生物制剂直至妊娠22-24周，以最大程度地减少胎儿的药物暴露。
共识程度：强烈同意47％，同意40％，不确定11％，不同意2％
女性IBD患者如果在怀孕前3个月内/或怀孕期间接受柳氮磺胺吡啶治疗，则至少应每天补充2 mg/d叶酸以预防胎儿神经畸形。
共识程度：强烈同意53％，同意34％，不确定12％，不同意1％
五、结肠炎相关癌变的监测策略
结肠受累UC或CD患者应常规行内镜检查，从诊断后第8年开始，需要在多个部位进行多点活检。
共识程度：强烈同意52.4％，同意34.9％，不确定11.5％，不同意1.2％
发现UC患者存在扁平的黏膜低度不典型增生，应在3-6个月内重新内镜检查，并在必要时接受全结肠切除术。
共识程度：强烈同意58.7％，同意32.5％，不确定6.4％，不同意2.4％
六、监测巯嘌呤和甲氨蝶呤的不良事件
IBD患者应在巯嘌呤/甲氨蝶呤治疗期间，应常规接受全血细胞计数、肝、肾和胰腺功能检查。
共识程度：强烈同意70.6％，同意24.6％，不确定4.8％，不同意0％
七、监测炎症性肠病患者的感染风险
对于在治疗期间复发或腹泻加重的IBD患者，应检查艰难梭菌感染。
共识程度：强烈同意85.3％，同意12.7％，不确定2％，不同意0％
结肠受累的IBD患者，如果之前病情稳定但在治疗期间疾病恶化，应检测CMV感染 。
共识程度：强烈同意82.1％，同意15.5％，不确定1.6％，不同意0.8％
急性重症UC患者，应常规检查艰难梭菌和CMV感染。
共识程度：强烈同意77％，同意18.6％，不确定3.6％，不同意0.8％
问题与讨论
有8项候选的“推荐意见”没有未达成共识，例如：“IBD患者在使用巯嘌呤治疗前应接受TPMT和NUDT15基因多态性检测”。但是在亚洲IBD患者中，仍强烈建议在开始巯嘌呤治疗之前，有条件的话先检测NUDT15基因型（而不是优先检测TPMT）。
目前，IBD生物制剂治疗已经有了更多的选择。维得利珠单抗已经被批准用于治疗传统药物疗效不佳的CD和UC患者。该药物具有优异的安全性，并且已证明可以有效诱导和维持CD和UC缓解。2016年，乌司奴单抗被批准用于治疗中度至重度CD，该药物靶向IL-12/23共有的p40亚基，从而可以阻断细胞上这些促炎细胞因子的受体。
但是在大多数亚洲国家/地区，很多新型生物制剂还没有可以广泛使用，因此此次纳入这些新型药物进行讨论。 未来，在共识推荐更新的时候，将会增加新型生物制剂临床应用方面的推荐。
文献来源: J Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul 16.
作者：Dr. X 来源：IBD学术情报官
