大连食管癌的ESD/EMR治疗指南

【没时间的同学看这几张图就好】

巴雷特食管相关肿瘤的病理评价在日本和西方国家不同。

【以下为重点问题解答版】

我们首先来看下NBI放大内镜和EUS对术前诊断的准确性。根据放大内镜下观察到B2型血管诊断为cMM/SM1的食管癌切除后病理诊断分析，27.4%（58/212）为EP/LPM，55.7%（118/212）为pMM/SM1，17%（36/212)为pSM2，根据放大内镜下观察到V3型血管诊断为cMM/SM1的食管癌切除后病理诊断分析，29.8%为EP/LPM，42.3%为pMM/SM1，27.9%为pSM2，根据EUS检查结果诊断为cMM/SM1的食管癌切除后病理诊断，其中pEP/LPM占55.2%，pMM/SM1占29.3%，pSM2占15.5%。上述结果表明，即使在治疗前被诊断为cMM/SM1的癌症中，27.4%~55.2%的病例是pEP/LPM癌，可以通过ER治愈，而15.5%~27.9%的病例为pSM2癌。因此，术前诊断cMM/SM1癌症的准确性很差，因此应选择最小侵入性的治疗方案（通常是ER）作为这些病例的一线治疗。

而且研究表明食管癌ESD治疗组和手术切除组在总体生存率、疾病特异性生存率或转移率方面没有明显差异，但是术后并发症及手术创伤性，ESD明显优于手术。因此，对于pT1的食管癌患者，ER被认为比手术切除更安全和更少的创伤性，也更经济。

总结：ER比手术切除更安全，可安全地在cMM/SM1癌患者中进行，其中27.4%~55.2%是EP/LPM癌，可通过ER治愈。即使ER后的病理结果表明是非治愈性的，也可通过额外的治疗仍达到良好的预后。基于这些结果，并考虑到对伤害的利益平衡，ER被弱推荐用于术前诊断为cMM/SM1的非环周的食管鳞状细胞癌。然而，ER前应向患者解释可能需要额外治疗可能。

ER治疗食管癌是一种具有较高治疗潜力的微创治疗方法。然而，全周ER可导致顽固性狭窄，大大降低患者的生活质量（QOL）。多项研究提出可以通过预防性内镜球囊扩张、类固醇注射治疗、口服类固醇治疗和聚乙二醇酸片预防ESD术后狭窄。

ESD和放化疗均能保持器官完整，与手术切除相比，是侵入性相对较少的治疗。然而，ESD术后狭窄的高发率是一个问题。但是，在大多数情况下，通过预防狭窄的措施，长轴≤50毫米的食管癌患者ESD术后可以通过五次或更少的扩张来解决狭窄问题。同时，化疗可能与严重的不良事件有关，如呼吸困难和心包积液，最近有3%的接受放化疗的患者死于肺炎。

在结果方面，ESD可在大多数食管癌患者中实现完全切除，根据术前诊断，ESD可治疗约70%的≤50毫米大小cEP/LPM食管癌患者。相反，在90%的病例中，放化疗可以达到完全缓解，但它具有相对较高的局部复发风险。虽然光动力疗法和ESD等抢救疗法可以对局部复发进行治疗，但需要密集的监测，以发现局部复发。

因此，ESD和放化疗的益处和危害分布不同，因此无法进行简单的比较。然而，ESD的利害平衡仅限于小于50毫米的cEP/LPM癌症患者，等同于或优于放化疗，反映了ESD的微创性。因此，我们建议ESD作为一线治疗，放化疗作为一种可能的后处理选择。

考虑到ESD和手术切除的总体好处和危害，手术切除在可治愈性方面是优越的。然而，相对严重的不良事件，如吻合口漏，发生在大约19%的患者，提高术后生活质量值得关注。相反，ESD可根治约70%的≤50毫米大小cEP/LPM食管癌患者，即使没有实现根治性切除，如果给予适当的额外治疗，也可以达到良好的预后。因此，平衡器官完整的好处和术后并发症的危害，我们认为ESD可以推荐用于食管癌的治疗。

对接受手术切除为一线治疗的pMM食管鳞状细胞癌切除标本的分析，包括血管侵犯患者，显示0~26.7%的患者同时发生了淋巴结转移。血管侵犯的患者淋巴结转移的发生率增加。

然而，由于以下原因，手术切除的pMM癌症可能比ER治疗的淋巴结转移率更高。第一，病理诊断中，外科标本的切片宽度比ER标本厚，手术标本评价为pMM的病变中可能包括一些pSM病变。第二，虽然没有明确说明，但一些接受手术切除作为一线治疗的患者在治疗前已经被诊断为淋巴结转移阳性。因此，在接受手术切除的患者中，pMM并发淋巴结转移的发生率将更高，因为包括了术前就诊断为淋巴结转移阳性的病例，而只有淋巴结转移阴性病例包括在ER组中。

没有RCT或病例对照研究阐明了根据ER后的组织学表现，血管浸润阴性的pMM食管鳞状细胞癌的额外治疗的有效性。然而，一些病例系列研究报告了随访观察，ER后进行额外的手术切除和放化疗的包括血管侵犯阳性和pSM的患者。我们询问了作者， 并列出了pMM癌无血管浸润和pVM0食管鳞状细胞癌患者随访的转移发生率。

随访观察组转移率为12/216（5.6%，95%CI：2.9%~9.5%)（6份报告；表9）， 追加手术切除组为0/6（3份报告；0，95%CI：0~46.0%），和额外放化疗组为1/17（6 份报告；5.9% ， 95%CI ：0.2%~28.7%）（ 表10）。

此外，在与作者联系后，我们还列出了随访观察、ER后进行额外手术切除和额外放化疗的伴血管侵犯的pMM癌和pVM0食管鳞状细胞癌患者的数据的分组。随访观察组3/14例（21.4%，95%CI：4.7%~50.8%）发生转移（4个研究），追加手术切除组1/20例（4个报告；5.0%，95%CI：0.%~-24.9%），追加放化疗组7/45例（6例；15.6%，95%CI：6.5%~29.5%）（表10）。

这些数据可能被低估，包括患者的随访不足，因为转移率可能会随着进一步的随访而增加。此外，目前尚不清楚在组织学分析中免疫染色是否用于评估血管侵犯，尽管有一份报告表明，除了苏木精和伊红染色外，在进行免疫染色后，血管浸润阳性病例的发生率增加。

总结：ER后无血管侵犯的pMM食管癌患者和pVM0食管鳞状细胞癌患者，在随访观察组的转移率为5.6%。然而，考虑到由于额外的手术切除会引起生活质量的降低和可能导致治疗相关死亡，以及额外放化疗后引起的延迟的不良事件和治疗相关死亡，指导委员会提出了以下声明：“作为ER后无血管侵犯的pMM食管鳞状细胞癌的额外治疗，建议不进行追加手术切除和放化疗（弱推荐）。”然而，尽管进行了深入讨论，指导方针委员会成员之间没有达成共识（修改后的德尔菲评分：中位数=5分，最低=2分，最高=8分），也没有就是否进行额外治疗的建议达成结论。因此，建议声明表明，“对于ER术后没有血管侵犯的pMM食管鳞状细胞癌是否进行额外的手术切除或放化疗治疗的建议没有得出结论。”

在常规临床实践中，患者及其家属被告知已知的转移率，然后考虑到患者的身体状况、年龄、主要器官功能和共患病，以及患者及其家属的意愿，决定是否进行额外的手术切除或放化疗。在没有额外治疗的随访观察的情况下，应告知患者转移可能以一定的速度发生，并且至关重要的是进行仔细的随访，包括筛查转移。

以往检查ER后转移发生率的报告没有明确说明是否使用免疫染色进行病理评估，如D2-40，许多报告缺乏彻底和长期的随访观察。未来的研究预计将根据详细的组织学评估，包括免疫染色和长期随访，评估癌症患者的转移率。此外，目前尚不清楚对于ER术后没有血管侵犯的pMM食管鳞状细胞癌进行额外的治疗是否能预防转移。

对外科手术切除的包括血管侵犯在内的pSM1/SM2食管鳞状细胞癌患者进行了分析，结果表明，pSM1癌并发淋巴结转移的发生率为8.3%~53.1%，pSM2癌的发生率为18.5%~30.0%。其中一份报告分析了32例pSM1癌患者，并报告血管侵犯患者淋巴结转移的发生率增加[6/20（28.6%）vs. 11/11（100%）]。

然而，手术切除治疗的pSM癌患者的淋巴结转移率可能高于ER治疗的患者，由于以下三个原因，其中两个已在之前描述，不赘诉，还有一个原因是pSM1/pSM2的病理定义在外科和ER标本之间不同。在手术切除的标本中，pSM1的侵袭深度被定义为“仅限于黏膜下层的上三分之一”，而pSM2被定义为“仅限于黏膜下层的中三分之一”。相反，在内镜切除标本中，黏膜下层被细分为三个相等部分的距离尚不清楚，因此pSM1被定义为“侵入黏膜下层距离黏膜肌层≤200μm“和pSM2被定义为“侵入黏膜下层距离黏膜肌层>200μm”。因此，推测病变有浸润深度>200μm可能包括在外科标本中诊断为pSM1癌的患者。

由于转移的风险取决于是否存在血管浸润以及病灶深度为pSM1或pSM2癌，我们根据浸润深度和是否存在血管浸润分别列出转移率（表11）

无血管侵犯的p-SM1/SM2癌患者中的转移率，随访观察组为8/54例（6份报告；14.8%；95%CI：6.6%~27.1%），追加手术切除组为1/17例（6份报告：5.9%，95%CI：0.2%~28.7%），追加放化疗组9/121例（11份报告，7.4%，95%CI：3.5%~13.7%)。合并血管侵犯的p-SM1/SM2癌患者中的转移率，随访观察组3/9例（4份报告；33.3%；95%CI：7.5%~70.1%），追加手术切除组0/35例（6份报告；0%，95%CI：0~10.0%），追加放化疗组28/110例（11份报告；25.5%，95%CI：17.6%~34.7%）。

总结：本报告大多是回顾性研究，没有提供高水平的证据，因此我们为这些数据分配了证据D的强度。在ER后的无血管浸润的pSM癌患者和pVM0食管鳞状细胞癌随访观察组中，转移率为13.2%~18.8%，而追加手术组仅为5.9%，追加放化疗组为7.4%。尽管由于额外的手术切除降低了QOL和治疗相关死亡的可能性，以及在额外的放化疗后延迟的不良事件和治疗相关死亡，但额外治疗的有效性被认为超过了不良事件，因此有人指出，“作为ER后无血管侵犯的pSM食管鳞状细胞癌的额外治疗，强烈建议手术切除和放化疗。”根据我们对以前研究的详细调查，额外放化疗（25.5%）和额外手术切除（0）组之间的转移或复发率不同。然而，大多数研究都是小规模的，是非随机比较，因此结果可能受到背景因素差异的影响。此外，有关放化疗的数据没有根据放射场地和放射剂量进行调整。因此，建议中没有具体说明首选哪种额外治疗类型，即手术切除或放化疗，需要进一步的研究来确定这些患者最合适的附加治疗方法。

虽然ESD广泛用于表浅食管腺癌，但使用内镜诊断肿瘤的横向范围并不容易。一些LSBE（long-segment Barrett’s esophagus）病例在癌和HGD周围有广泛的LGD，使肿瘤的横向范围的诊断变得非常困难。此外，当表浅食管腺癌与鳞状上皮相邻时，大约一半的病变侵入鳞状上皮下（即上皮下肿瘤扩散）。应用醋酸和放大观察结合NBI已被报道用于诊断。

美国胃肠内镜学会（ASGE）技术委员会进行的Meta分析表明，醋酸和NBI的诊断准确性超过了性能阈值（敏感性≥90%，阴性预测值≥98%，特异性≥80%）。因此，在监测期间，建议在靶向活检的同时使用粗酸和NBI。并且，放大内镜联合NBI的诊断性能优于单独NBI。

在LSBE中，LGD有时在癌和HGD周围平坦而广泛地传播，使诊断肿瘤的横向范围变得非常困难。来自欧洲的关于87例巴雷特食管表浅腺癌的患者进行了ESD的内镜治疗研究。短节段Barrett食管（SSBE）R0切除率为85%，LSBE仅为48%。日本的193名Barrett食管表浅腺癌的患者进行ESD，R0切除率在SSBE为91%，LSBE为70%（这里LSBE和SSBE的定义是基于本报告中3cm的环周节段）。因此，除了图像增强放大观察外，在ER之前，病变周围组织的活检对于诊断最大长度为≥3cm的LSBE出现的浅表食管腺癌的横向范围是弱推荐的。

ER后组织学为pEP/SMM/LPM的食管腺癌转移风险极低，因此认为不需要额外的治疗。

研究显示，105例经手术切除的术后病理诊断为分化型pDMM、无血管侵犯的食管腺癌的标本，淋巴结转移率为0，与200例ER后诊断为分化型PDMM、无血管侵犯的食管腺癌比较，淋巴结转移率为0.5%，只有一例患者有淋巴结转移。手术切除术后5年生存率为80.2%~89.3%，5年的疾病特异性生存率为94.4%~98.4%，而pT1a食管腺癌的ER后5年生存率为91.5%~100%，5年特异性存活率为96.2~100%。

食管腺癌手术切除和ER后5年的疾病特异性生存率较高，而手术切除后的5年生存率往往略低于ER后。然而，有关手术结果的数据是从西方国家收集的，我们认为，在比较西方国家和日本之间的手术结果时，应谨慎行事，因为对于来自LSBE的癌症（在西方国家很常见）和来自SSBE的癌症（在日本很常见），往往选择不同的手术方式。  

综上所述，分化型pDMM食管腺癌患者在没有血管侵犯的情况下实现R0切除，转移风险很低，因此不需要额外的手术切除来进一步降低风险。

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来源：扫地僧一听