陈旻湖教授：从指南看食管胃静脉曲张破裂出血的防治策略
食管胃静脉曲张是肝硬化门静脉高压所致的并发症之一，其破裂出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一。积极防治食管胃静脉曲张破裂出血可以显著提高患者生存期。我们特别邀请中华医学会消化病学分会主任委员、中山大学附属第一医院陈旻湖教授从目前国内指南来解读食管胃静脉曲张出血的防治策略。【本栏目由默克雪兰诺有限公司协办】
消化界：
一旦慢性肝病进展至肝硬化阶段，管理患者的并发症成为临床治疗的重心。对于其中食管胃静脉曲张破裂出血，我们应该采取什么样的预防及治疗策略？
陈旻湖教授：
食管胃静脉曲张破裂出血的防治目的有四个方面，包括：⑴预防首次出血（一级预防）；⑵控制急性出血；⑶预防再次出血（二级预防）；⑷改善肝功能储备。
2016年中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会与中华医学会内镜学分会联合制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，是目前我国指导临床规范防治食管胃静脉曲张出血的主要依据。
肝硬化门静脉压力升高主要是由于肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形、阻碍血液流动所致。另外，体循环大血管收缩也可导致肝内血流阻力增高。由于门静脉压力增高导致门－体侧支循环的形成是机体代偿性“自发性门体分流”，但是由于以下两方面原因，即使形成了侧支循环门静脉高压仍持续存在：⑴门－体侧支循环形成后，内脏小血管舒张，门静脉血流阻力增高；⑵门体分流并不能有效减压，门静脉血流阻力仍高于肝静脉压力。因而，门静脉压力的增加，一方面是因为门静脉阻力（肝内及侧支循环）增加，另一方面为血容量增加所致。
不论是食管胃静脉曲张还是食管胃静脉曲张破裂出血的原因都是门静脉高压。因此降低门静脉高压是防治胃静脉曲张及其破裂出血的最基本的措施。
消化界：
胃食管静脉曲张出血的一级预防的目标和具体的方法有哪些？
陈旻湖教授：
一级预防的目的是防止食管胃曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
在一级预防中，尚缺乏普遍适用的药物和方法，需要根据静脉曲张的不同程度以及部位（食管、胃）采取不同的策略。非选择性β受体阻滞剂（NSBB）是一级预防中使用最多的药物，可以降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力作用。
⑴无食管静脉曲张：NSBB治疗无获益，不推荐应用NSBB；
⑵轻度食管静脉曲张：较小的轻度食管静脉曲张的首次静脉曲张出血的预防中，NSBB的应用也仍有争议，仅在出血风险较大（Child-Pugh B/C级，内镜下鞭痕征、血疱征等）的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用；
⑶中、重度食管静脉曲张：出血风险较大者（Child-Pugh B/C级，内镜下鞭痕征、血疱征等），推荐使用NSBB或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血，不推荐NSBB与EVL的联合应用；出血风险不大的中重度食管静脉曲张者，首选NSBB，对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL；
⑷胃静脉曲张：推荐应用NSBB。
消化界：
对于急性静脉曲张破裂出血的救治，我们应该遵循什么样的原则和方法？
陈旻湖教授：
食管胃静脉曲张破裂出血是消化科的常见急症。救治中，需要首先纠正低血容量，防止感染等并发症的出现。在怀疑食管静脉曲张破裂出血时，药物治疗应作为首选的一线方案。应该早期应用降低门静脉压力的药物，例如生长抑素、血管加压素等。NSBB不能用于急性出血期的救治。研究证明，生长抑素等降低门静脉压力的血管活性药物5天止血成功率达85%~90%。
药物治疗失败患者，可以采用挽救治疗方法，包括内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、三腔二囊管压迫止血、外科手术。需要根据各自医院的技术条件和经验选择合适挽救治疗方案。
内镜治疗包括内镜下套扎术、硬化剂注射术及组织胶注射术。内镜治疗前可使用生长抑素降低门脉压止血，为内镜治疗赢得清晰治疗视野。内镜治疗后继续使用生长抑素等降低门静脉压力的药物，以巩固提高内镜治疗效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72h。
抗生素和质子泵抑制剂（PPI）是指南推荐的辅助救治药物，在提高止血率、降低再出血率、降低病死率等方面可获益，其中PPI主要用于合并胃黏膜病变或行内镜下治疗后的辅助药物。由于没有足够的临床证据表明局部使用凝血酶、冰盐水、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素K1等在肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的治疗中有确切疗效。
消化界：
食管胃静脉曲张出血患者的二级预防的主要目标是预防再出血，那么具体临床有哪些方法，以及对于不同患者应该如何选择合适的二级预防的方法？
陈旻湖教授：
急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很高。对于未进行二级预防治疗的患者，1~2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。建议在急性食管静脉曲张破裂出血5d后开始二级预防治疗。
二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。NSBB联合内镜治疗是首选方案，也可以单独应用NSBB或内镜治疗。NSBB仅适合用于Child-Pugh A/B级肝硬化患者。TIPS和外科手术是药物或内镜治疗失败后的挽救治疗手段。Child-Pugh C级患者则优先考虑肝移植，二级预防作为肝移植前的“桥梁”。
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