大连重视系统性红斑狼疮的胃肠道累及

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种非器官特异性的自身免疫病，其特征是自身抗体产生过多和免疫复合物的形成，并影响几乎所有人体器官。我国SLE的患病率约为70/10万，因多数患者较年轻（好发于育龄期女性），且病情较严重者进展迅速并威胁生命，在临床中已受到广泛重视。其中，8%～40%的SLE患者可累及胃肠道，但SLE的分类标准至今未能涵盖胃肠道表现，有些患者以急性腹痛或腹泻等为首发症状而就诊于消化科、普外科或急诊科，常导致误诊、误治，部分患者甚至因贻误诊治时机而死亡。现总结阐述SLE胃肠道累及情况，以期更好地为消化科临床医师提供诊疗思路，促进多学科的交叉合作，提高患者的生存率。

SLE患者病情活动累及消化系统的临床症状无特异性，可表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，严重者可有消化道出血，甚至发展为肠坏死和肠穿孔等急腹症。胃肠道是SLE累及消化系统最常见的部位，占SLE腹痛患者的29%～65%。有研究提示SLE合并急性腹痛的病死率最高可达50%，因此，早期诊断、及时处理对患者的预后很重要。狼疮肠系膜血管炎（lupus mesenteric vasculitis，LMV）是最常见的临床表现，其次是假性肠梗阻（intestinal pseudoobstruction，IPO）、蛋白丢失性肠病（protein-losing enteropathy，PLE）和其他少见的并发症，如脂膜炎、IBD等。

LMV好发于由肠系膜上动脉支配的空肠和回肠段，占SLE患者的0.2%～9.7%。其症状可表现为轻微、非特异性的腹痛、腹胀或腹泻，也可出现急性剧烈腹痛、肠坏死、肠穿孔和广泛消化道出血等。LMV往往合并其他系统的异常，如关节痛、面部红斑、口腔溃疡、光敏感、神经系统和血液系统症状、蛋白尿等。有研究提示，系统性红斑狼疮疾病活动指数（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）评分>8分的SLE患者的LMV患病率明显高于非活动期患者。

LMV可累及肠系膜小动脉和小静脉。肠壁4个不同层次对缺血的敏感性不同，黏膜血管对缺血最敏感，其次是肌层、黏膜下层，最后是浆膜层。光学显微镜下可见血管浆膜下纤维蛋白样坏死，管壁白细胞溶解，黏膜下水肿，单核细胞轻度弥漫性炎性浸润。肌层有小静脉周围血管内纤维蛋白血栓和出血表现。组织免疫荧光染色可表现为小血管壁免疫复合物形成和补体沉积。

LMV可能的致病机制分为两大类，即炎症性和血栓性。炎症是典型的白细胞增生性血管炎，往往继发于血管壁的免疫复合物沉积和补体激活。血栓形成是由抗磷脂抗体（如狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白抗体）或炎症等条件下，继发肠血管血栓。这2种类型的微血管病变可以相互激活，导致恶化级联血管炎和血栓形成。

IPO是因狼疮病变导致的非机械性肠梗阻，是SLE较少见的并发症之一。常发生于小肠，可表现为腹部胀痛，肠鸣音消失，同时伴随食管蠕动减少。影像学检查可见肠袢扩张，肠壁增厚，多个气-液平。其致病机制与血管炎症导致肠道慢性缺血，或肠壁免疫损伤引起平滑肌细胞坏死萎缩，以及肌层固有层广泛纤维化有关。

研究报道约2/3的SLE合并IPO患者可并发输尿管积水和继发性膀胱输尿管炎，提示平滑肌运动障碍，可能与人体产生针对平滑肌的自身抗体相关。病变往往容易累及胆囊和胰腺等部位，表现为胆囊壁水肿增厚，并常伴有胰腺周围渗出。约1/3的SLE合并IPO患者可合并间质性膀胱炎，表现为膀胱三角水肿，可能与免疫复合物沉积在膀胱的血管壁上有关。

与SLE相关的PLE以腹泻、水肿和低蛋白血症为特征，好发于小肠。该低蛋白血症与肾蛋白丢失不成比例，并需要排除肝功能异常、蛋白质合成减少或吸收不良等可导致低蛋白血症的其他原因。由于免疫球蛋白可以漏入肠腔，大多数PLE患者伴低球蛋白血症。PLE的发生机制为循环免疫复合物肠壁沉积或肠系膜、肠血管（包括黏膜下层和肌层）的血管炎导致的肠道毛细血管通透性增加。

约80%的PLE发生在SLE活动性阶段，肠道病理标本均提示为非特异性慢性炎症。临床上常用锝标记的人白蛋白显像和粪便α-1抗胰蛋白酶作为诊断试验。

SLE活动累及胃肠道无特异性血清标志物，因此需要根据其他临床线索来鉴别胃肠道感染、药物不良反应或与其他消化系统疾病相关的共病等因素。对于胃肠道感染的SLE患者而言，往往有一定的诱因，如饮食不洁等，临床表现以发热、腹痛、腹泻为主，炎症指标明显升高，抗生素治疗反应较好。而药物不良反应，如胃食管反流、消化道出血、消化不良、便秘、腹泻相关的肠道痉挛等，在SLE患者中较多见，多由糖皮质激素、NSAID对胃肠道黏膜的刺激或免疫抑制剂导致的肝功能损害等原因引起，临床表现与药物剂量或使用频次密切相关。有些表现需与机械性肠梗阻和IBD相鉴别。此外，十二指肠缺血性改变几乎总是伴随血管性胆囊炎，需与其他原因导致的胆囊炎相鉴别。

目前尚未发现与SLE胃肠道病变相关的特异性自身抗体。其实验室检查指标往往表现为SLE活动性的整体改变，如抗核抗体和抗可提取核抗原抗体阳性，双链DNA升高，血清补体水平下降，以及ESR升高等。同时可合并其他系统累及的情况，如血液系统的改变，出现蛋白尿等。

腹部增强CT检查有助于SLE胃肠道累及的早期诊断。LMV患者的CT检查可显示小肠和结直肠节段性、多灶性受累，其间有正常肠段。见图1，常见CT表现包括肠扩张、局部或弥漫性肠壁增厚、肠壁异常强化（双晕征或靶征）、肠系膜水肿、肠系膜血管充盈（梳状征）和腹水。Kim等发现，肠壁厚度>9 mm的患者更容易复发。在血栓栓塞性缺血的情况下，肠壁增厚仅限于血管区，涉及较大血管的血管栓塞可通过CT血管造影检查加以明确。

图1. 胃肠道血管炎计算机断层扫描检查可见肠系膜血管充盈（梳状征，白色箭头所示），肠壁增厚强化（靶征，黑色箭头所示）

对于SLE胃肠道累及的患者，其胃镜和结肠镜检查可以显示黏膜缺血或溃疡改变，然而黏膜下层的活组织检查标本不易获取，且因其病理改变多表现为慢性非特异性炎症，黏膜层组织病理对诊断的价值并不高。超声等非侵入性检查对SLE胃肠道累及的诊断亦有一定的辅助作用，超声检查可见小肠水肿性增厚，多为皱褶黏膜下水肿。

针对SLE胃肠道累及的治疗，因缺乏相关大规模临床研究和循证医学证据，目前尚缺乏特定的治疗指南。早期诊断、综合评估、及时干预对病情控制至关重要。总体的治疗原则是保护脏器，控制疾病活动，辅助支持治疗，防治继发感染和减少相关药物的不良反应，必要时采取手术治疗。

SLE累及胃肠道时，为了减少脏器的进一步损伤，可予禁食，胃肠减压。同时，早期给予保护胃肠道黏膜和抑制腺体分泌的药物，如PPI、生长抑素等，以减少消化液渗出或黏膜出血。

糖皮质激素早期治疗对控制疾病尤其重要。根据SLEDAI评分初步判断病情。对于轻中度SLE患者，其临床表现相对稳定，脏器累及较轻，糖皮质激素起始剂量可为1～2 mg·kg^-1·d^-1。对于重症患者，因脏器受累明显，同时累及多个系统，可予糖皮质激素冲击治疗（0.2～0.5 g/d，连用3～5 d）；对于复发性LMV和糖皮质激素疗效不佳的患者，建议早期使用免疫抑制剂（如静脉注射环磷酰胺）或生物制剂（利妥昔单克隆抗体）治疗，若患者治疗反应差，可采用血浆置换、免疫吸附等方法。维持治疗可以继续采取糖皮质激素联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或羟基氯喹等）治疗，以减少病情复发。

患者禁食期间，建议开通静脉通道，给予肠外营养支持治疗，保证患者的能量供给。同时，建议补充丙种球蛋白改善人体免疫力，减少感染风险。对于严重和持续性蛋白质丢失的患者，可适量补充白蛋白，并加强利尿以消除水肿。对于血栓形成或存在抗磷脂抗体等血栓高危因素的患者，应考虑使用抗凝药（如低分子肝素等）预防血栓、栓塞并发症。对于合并消化道出血的患者，及时采取抗休克、输血，以及补充凝血因子等支持治疗。

SLE患者自身抵抗力较低，同时因大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的使用，容易合并复杂性和机会性感染，避免感染和积极抗感染治疗对患者的整体预后非常重要。

对于急性腹痛的SLE患者，应及时请外科会诊，以排除可能的肠坏死、肠穿孔、肠梗阻等，但对于无手术适应证的患者，应尽量避免手术。

临床上，若年轻女性出现急性腹痛应考虑SLE可能，可根据2012年国际狼疮研究临床协作组或2019年欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会制定的SLE分类标准以明确诊断。对于出现胃肠道症状的SLE确诊患者，首先应评估患者SLE病情是否处于活动期，排除感染、药物等因素，进一步通过腹部CT等方法判断是否累及消化系统器官，并判断患者的病情。大部分患者对糖皮质激素治疗反应较好，一般用药7～10 d后腹部症状好转。对治疗反应较差的患者，建议在避免感染的基础上及时应用免疫抑制剂，视情况采用生物制剂、血浆置换、免疫吸附等方法。目前尚缺乏大规模临床研究，期待更多的高质量研究提供更精准的诊疗方案。

来源：消化科空间