大连Covid-19与炎症性肠病的免疫调节

Covid-19是一种新发现的β-冠状病毒，又称严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)，于2019年12月在中国武汉市引起多起肺炎病例。目前Covid-19的感染是通过口咽拭子进行的核酸扩增试验诊断的，但将核酸扩增试验与CT扫描相结合已被证明可以提高Covid-19的诊断。在肠道炎性疾病存在的情况下，例如在IBD患者中，特别是在存在免疫抑制或免疫调节治疗的情况下，如何处理Covid-19至关重要。

有诸多证据表明，感染了Covid-19的宿主，其天然免疫和适应免疫细胞被激活。受感染细胞迅速释放炎性介质和趋化因子，导致中性粒细胞在感染部位局部积聚，发挥抗病毒效应并且分泌细胞因子和趋化因子，吸引更多的免疫细胞，导致过度的免疫反应。这种过度炎症引起的炎症和细胞因子风暴综合征导致与多器官衰竭和高致死性相关的继发性嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症。

目前已有许多研究分析了SARS-CoV-2进入宿主体内的机制。这些研究发现Covid-19表面的表面尖峰糖蛋白（S蛋白）与细胞膜上受体ACE2结合，促进病毒RNA进入细胞。S蛋白的切割，可调节病毒的摄取，并受细胞表面相关的跨膜蛋白酶丝氨酸蛋白酶2（TMPRSS2）调节。ACE2在下呼吸道的肺泡细胞上高表达，可能解释了受影响患者肺炎的高发原因。病毒基因组RNA进入细胞质，产生新的包膜和核衣壳蛋白以及RNA，形成含有病毒粒子的小泡，可在微环境中释放。

Covid-19导致的免疫细胞失调表现为淋巴细胞计数降低，中性粒细胞计数升高，单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、NK细胞百分比降低。B细胞活性没有严重的普遍损害。

血清炎症标志物分析显示Covid-19患者血清降钙素原、C反应蛋白、D-二聚体和铁蛋白水平升高。重症患者血清肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-2R、IL-6、IL-8和IL-10水平明显高于轻症患者。ICU患者IL-2、IL-7、IL-10、TNF、G-CSF、MCP-1和MIP-1a水平明显高于非ICU患者，提示这些具有免疫调节和/或趋化功能的细胞因子可能调节疾病的进展。

ACE2在下气道的肺细胞上表达，可能为肺炎高发生率的原因。另一方面，胃、十二指肠和直肠上皮细胞均表达SARS-CoV2受体ACE2。Covid-19导致这些细胞感染，随后病毒核衣壳蛋白表达，表明SARS-CoV-2可能在胃肠道中从受感染细胞向未受感染细胞传播。

最近的一项研究表明，Covid-19患者胃肠道症状出现的频率比最初认为的要高。一项对651名患者的研究分析显示，11%的患者出现恶心、呕吐或腹泻。有胃肠道症状的患者（23%）比无胃肠道症状的患者（8%）更容易出现严重的冠状病毒感染，如发烧、气短和头痛。

最近一项研究显示100多名轻度Covid-19患者中，有30%的患者存在腹泻，表明腹泻是轻度疾病的常见特征。腹泻的原因可能是胃肠道细胞直接被感染。此外，在Covid-19患者的胃、十二指肠和直肠的固有层可见大量浸润的浆细胞和淋巴细胞伴有间质水肿，提示黏膜免疫细胞活化。

在Covid-19患者粪便标本中检测到SARS-CoV-2 RNA或分离到传染性SARS-CoV-2，表明胃肠道中存在传染性病毒粒子，SARS-CoV-2可能在胃肠道内活跃地感染和复制。在一组SARS-CoV-2患者中，即使呼吸道的病毒RNA转为阴性，也可以在粪便中检测到病毒RNA，提示可能发生粪便-口腔传播。

IBD患者肠上皮细胞上ACE2表达增加或活性增加，可溶性ACE2表达增加，血浆ACE2/ACE比值高，控制S蛋白激活的宿主胰蛋白酶样蛋白酶的活性增加。这些发现提示IBD患者可能特别容易感染冠状病毒。然而，目前为止，还没有证据表明IBD患者对Covid-19高度敏感。相比之下，武汉最近的一项研究显示当地暴发期间的318名IBD患者，没有报告任何冠状病毒病例。

细胞膜表面的ACE2可通过蛋白水解产生可溶性形式的ACE2，在血液中少量循环，与膜ACE2竞争结合病毒。膜ACE2被切割成可溶性形式受肿瘤坏死因子-α转换酶（ADAM17）的调节，这是一种在活动性肠病患者中上调的蛋白酶。IBD患者血浆中的ACE2水平持续升高，可能限制了Covid-19感染的进展并降低了感染的易感性。

ACE/AT1-R系统主要参与促炎免疫反应和组织损伤，而ACE2/MASR系统在许多抗炎途径中起着关键作用。实际上，ACE2裂解控制蛋白ADAM17的缺失加重了右旋糖酐硫酸钠（DSS）结肠炎的活性；ACE2在DSS结肠炎期间的表达增加；ACE2的化学抑制剂（GL1001）降低了DSS结肠炎的严重程度。这提示了ACE2在结肠炎中起致病作用。相反，ACE2缺乏导致DSS结肠炎的易感性增加。总的来说，ACE2对实验性结肠炎有保护作用。 

IBD相关免疫治疗与感染风险的增加有关。接受大剂量皮质类固醇治疗的患者病毒清除延迟，导致严重临床结果与潜在并发症。因此在冠状病毒感染期间使用类固醇是有争议的。硫嘌呤（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）和JAK1/3抑制剂（托法替布）治疗可能会减少活化的T细胞数量，与Covid-19较差预后有关。托法替布增加了某些病毒感染（如带状疱疹感染）的风险。目前没有证据表明IBD缓解期患者应停止这些治疗。

严重Covid-19感染的患者血清TNF可能无变化或明显升高。TNF也可能通过增加ACE2的表达或通过T细胞中TNF/TNFR1信号通路直接诱导白细胞死亡来增加淋巴细胞减少，从而在Covid-19中发挥致病作用。这些发现证明了TNF抑制剂在冠状病毒中具有潜在的保护作用。

使用vedolizumab和Ustekinumab治疗的IBD患者，并没有病毒感染增加。但有人推测Ustekinumab通过IL-12、IL-23分别阻止Th1 T细胞的启动和Th17细胞的永久激活，从而抑制细胞因子风暴综合征。虽然细胞因子阻滞剂和Jak抑制剂在理论上已经引起了对IBD治疗的关注，但值得注意的是，这些药物目前正考虑用于Covid-19患者的过激炎症和ARDS的临床治疗。IL-6R抗体Tocilizumab目前被考虑用于治疗冠状病毒的过激炎症和ARDS，并且已经启动了一项预期的III期试验，该抗体先前已在克罗恩病的小型II期试验中显示其潜在的有效性和安全性。

作者：李玉琴   来源：IBD学术派