大连缺血性肠病的诊断

随着肠镜技术的快速发展，肠黏膜活检已成为病理科最常见的病理诊断方法之一。病理医师往往对肿瘤性活检组织非常重视，并且能够通过免疫组化或基因检测等方法做出正确的病理诊断，而对缺血性肠病没有加以足够的重视，内镜活检有时误诊为感染性肠炎或肿瘤。本文从肠道供血解剖结构、缺血原因、临床表现及内镜特点、病理特点、几种特异性病变等方面详细论述，介绍缺血性肠病的诊断。

小肠在Treitz韧带之后，由肠系膜上动脉供血，动脉走行在系膜中，靠近肠壁处形成互相交通的动脉弓，动脉弓发出许多直小动脉供应肠管，静脉与动脉伴行。小肠侧支循环丰富，不容易发生缺血。盲肠、升结肠和横结肠也由肠系膜上动脉供应。降结肠、乙状结肠和大部分直肠由肠系膜下动脉供应。肠系膜上、下动脉的较大分支也形成连续动脉弓，称为边缘动脉，从边缘动脉发出许多直小动脉供应结肠，静脉与动脉伴行。边缘动脉在结肠脾曲细小，因此，结肠脾曲易发生缺血。此外，结肠在肠系膜上、下动脉交汇点以及肠系膜下动脉与髂内动脉交汇点处容易发生缺血，即左半结肠（降结肠和乙状结肠）易发生缺血。而直肠还有另外两支动脉即直肠中动脉和直肠下动脉供血，血供较丰富，较少发生缺血。

肠道缺血病因很多，导致血容量减少或血氧饱和度降低的因素都会引起肠道缺血。

根据肠道缺血时间不同，分为急性肠道缺血和慢性肠道缺血。引起急性肠道缺血的原因主要是大血管供血中断或血容量急剧下降；慢性肠道缺血一般是多个血管供血障碍，侧支循环不能缓解供血。

根据受累血管不同，分为动脉性肠道缺血和静脉性肠道缺血。动脉性肠道缺血又分为梗阻性和非梗阻性（低血流量或低氧饱和度）。梗阻性病因包括肠扭转、肠套叠、炎性包块或肿瘤壁外压迫、腔内血栓形成或栓塞、动脉粥样硬化、糖尿病、动脉瘤、慢性放射损伤、血管炎、淀粉样变性、感染、药物。非梗阻性病因包括心力衰竭、心律失常、休克、药物、脱水/低血压、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高海拔。静脉性肠道缺血病因包括浆膜粘连、肠扭转、肠套叠、肠系膜静脉血栓形成、先天性或后天性高凝状态、血液病如特发性血小板减少、门静脉高压、系统性血管炎、特发性肠系膜静脉肌内膜增生、肠静脉炎、肠系膜静脉硬化、副肿瘤综合征、腹腔内炎症、药物。

肠道缺血好发于老年人，危险因素包括动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病等。

1．临床表现：急性肠道缺血表现为急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。慢性肠道缺血表现为全腹或脐周慢性腹痛，餐后腹痛，有时出现肠梗阻、体质量下降。

2．内镜表现：病变呈节段性。早期内镜下显示病变界限清楚，黏膜苍白、水肿，散在斑点状出血。随着病变加重，黏膜糜烂，出现浅溃疡，严重者黏膜呈灰绿色或黑色，伴假膜形成。慢性缺血可导致溃疡、肠壁纤维化、肠腔狭窄、黏膜萎缩呈颗粒状，表现类似于克罗恩病。

1．急性肠道缺血：（1）大体标本上，缺血段肠管与未累及肠管分界较清楚，缺血段肠管呈暗红色（图1A），污浊无光泽，肠管扩张、变薄。肠腔内可见血性内容物，肠黏膜充血、出血、糜烂伴溃疡形成，局部可见暗绿色或褐色的假膜。肠壁全层坏死称为肠坏疽，质脆、易穿孔。（2）组织学上，肠黏膜位于供血最远端，极为脆弱，缺血损伤由黏膜表面上皮开始。急性肠道缺血最早的改变为表面上皮变性、坏死、脱落，黏膜表面可见中性粒细胞、纤维蛋白渗出，有时可形成一层假膜，类似于假膜性肠炎；隐窝上皮破坏脱落，部分隐窝凋零（即隐窝上皮扁平，隐窝内可见坏死细胞碎片）；若隐窝上皮完全坏死脱落，则仅剩隐窝轮廓，被称为鬼影隐窝（图1B）。固有层血管扩张、充血及广泛出血，血管内可见微血栓；间质水肿，纤维蛋白渗出，固有层玻璃样变。黏膜下层广泛出血，血管扩张、充血。肌层水肿，颜色变浅，当损伤持续一段时间后细胞核溶解消失，出现典型的凝固性坏死。浆膜层血管扩张、充血，间质水肿，少许中性粒细胞浸润。

图1 肠道缺血病理图　1A：急性肠道缺血的缺血段肠管呈暗红色，与正常肠管分界较清楚；1B（HE × 40）：急性肠道缺血，可见上皮坏死脱落，箭头所示隐窝轮廓；1C（HE × 100）：慢性肠道缺血，可见隐窝萎缩，间质纤维化，箭头所示再生上皮和隐窝

2．慢性肠道缺血：（1）大体上表现为环形溃疡，肠壁僵硬，肠腔狭窄，切面可见肠壁纤维组织增生。（2）显微镜下常见溃疡或糜烂，同时伴有上皮再生、修复，黏液减少，核染色质过深，核仁增大，核分裂像活跃，有时易误诊为异型增生，但适中的核浆比加上缺血背景有别于异型增生（图1C）。隐窝萎缩，隐窝出现分支、变形，潘氏细胞化生和幽门腺化生均可出现。比较有提示意义的是固有层纤维化，黏膜内淋巴细胞、浆细胞较少，可见含铁血黄素沉积。

3．慢性肠道缺血与克罗恩病的鉴别（表1）：慢性肠道缺血的黏膜下层、固有肌层及浆膜层纤维组织增生，有时伴神经纤维增生，易误诊为克罗恩病。但慢性肠道缺血多发生在老年人，多合并基础疾病。发病部位以左半结肠居多，病变局限，溃疡横向或不规则，黏膜内淋巴细胞、浆细胞不多，固有层纤维化，无全壁炎等。

表1 慢性肠道缺血与克罗恩病的鉴别

1．白塞病：病因不明，东方人多见，可累及各级血管，主要累及小血管，动脉、静脉均可累及。白塞病累及消化道以回盲部为多，典型者为界清、深大、孤立的溃疡，近似圆形（图2A），深达肌层甚至穿透肌层，少数病例见多个溃疡。显微镜下，溃疡导致肠壁4层结构破坏，溃疡与周围黏膜无移行（图2B）。黏膜下层、浆膜层及肠系膜内可见血管炎，伴血管损伤；常见淋巴细胞性血管炎（图2C），病变部位以小静脉为主，表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管壁增厚，血管腔狭窄甚至闭塞。

图2 白塞病病理图　2A：大体所见界清、深大平底溃疡；2B（HE × 20）：显微镜下所见溃疡与周围黏膜；2C（HE × 100）：箭头所示淋巴细胞性血管炎

图3 孤立性直肠溃疡综合征病理图（HE × 100）黏膜糜烂，间质纤维增生，箭头所示锯齿状隐窝

图4 特发性肠系膜静脉肌内膜增生病理图（HE × 100）箭头所示管壁增厚、管腔狭窄的静脉

图5 特发性肠系膜静脉硬化病理图（HE × 100）间质纤维化，血管壁增厚，箭头所示玻璃样变性血管

在诊断血管炎时应注意，溃疡底部血管常有炎症细胞浸润，并非真正的血管炎。因此，应在溃疡受累区外寻找血管炎。白塞病的溃疡较为局限，邻近溃疡的黏膜可见到慢性损伤，隐窝结构紊乱，但远离溃疡的黏膜正常。

白塞病的好发部位、临床表现及影像学与克罗恩病有相似之处，两者的鉴别要点详见表2。

表2 白塞病与克罗恩病的鉴别

2．黏膜脱垂：包括直肠脱垂、孤立性直肠溃疡综合征、深在性囊性肠炎、炎性泄殖腔息肉及炎性帽状息肉，这5种病变相互联系，组织形态相似，其中最易误诊为肿瘤的是孤立性直肠溃疡综合征，过度增生的上皮易误诊为管状腺瘤，有时甚至误诊为黏液腺癌。

孤立性直肠溃疡综合征病变多位于直肠前壁或前侧壁，大体上不一定表现为孤立溃疡，有时可见多个溃疡，还可表现为片状红斑、息肉或肿块样。显微镜下，黏膜糜烂、脱落，表面上皮及隐窝反复再生、修复，导致绒毛状外观和隐窝上皮增生，上皮细胞黏液减少，核染色质深染。间质内血管扩张、充血，间质纤维组织增生，黏膜肌增生、紊乱，平滑肌垂直于黏膜肌向黏膜固有层穿插（图3）。这些脱垂、缺血的形态学表现，可协助诊断。

3．特发性肠系膜静脉肌内膜增生：是肠道缺血的罕见原因。好发于老年男性，临床表现为腹痛、腹泻、便血，易累及乙状结肠，偶尔累及小肠。内镜活检表现为慢性缺血性肠炎改变，同时伴有毛细血管轻度扩张、充血及扭曲，毛细血管动脉化，血管内皮下纤维蛋白沉积，纤维蛋白性血栓形成，血管周围玻璃样变性。手术切除标本的黏膜下层、浆膜层及肠系膜内静脉呈内膜和肌层增生，管壁增厚，管腔狭窄，无炎症细胞浸润（图4），一般不累及动脉。病变肠段切除后患者预后良好，很少复发。

4．特发性肠系膜静脉硬化：也是肠道缺血的罕见原因。多见于中年女性，临床表现为腹痛、腹泻、腹胀及恶心、呕吐等不完全肠梗阻症状。易累及右半结肠，病变常呈连续性分布，内镜下黏膜呈灰蓝色伴溃疡形成。影像学显示肠壁增厚、线状钙化及肠系膜静脉钙化。显微镜下表现为黏膜固有层发生纤维化及玻璃样变性，静脉壁增厚同时伴玻璃样变性（图5）。推测可能与患者长期服用中药有关，毒素通过长期的低氧机制损伤静脉肌层，导致其发生硬化及钙化。

缺血性肠病特别是慢性肠道缺血，临床表现和病理形态易与炎症性肠病混淆。在诊断炎症性肠病时，需要与缺血性肠病进行鉴别诊断，并仔细观察病变形态学特点及血管的改变，从而避免误诊。

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