唐承薇教授：降低门静脉压力是成功救治食管胃底静脉曲张破裂出血的关键
作为肝硬化最常见、最严重的并发症之一，食管胃底静脉曲张破裂出血是消化科常见的急危重症。唐教授强调，一旦临床医生判断上消化道出血为食管胃底静脉曲张破裂出血，就需要通过降低门静脉压力来止血，这是因为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病理生理学基础就是门静脉高压。
目前，唐教授的团队对急性活动性静脉曲张破裂出血患者仍然会首先使用三腔两囊管进行紧急的压迫止血，并同时会使用降低门静脉压力的药物，例如生长抑素，之后如果增强CT评估患者有颈静脉肝内门体分流术（TIPS）指征时，会行急诊TIPS。这种救治方案既在短期内进行了止血，又通过分流长期解决了门静脉高压的问题，很好地预防了因门静脉压力增高再次引起出血。唐教授告诉记者，这种救治方案取得了很高的救治成功率，显著延长了患者的生存期，对于医患而言都是一种具有效价比的策略。
不过，唐教授补充道，TIPS并非适用于所有患者，那些有严重肾功能不全、门静脉海绵样变、严重肝脏萎缩的患者，是无法行TIPS的，只能选择内镜下止血，包括套扎或者硬化剂治疗。内镜下止血治疗本质上仅仅是结扎或堵塞了曲张静脉，并无降低门静脉压力的作用。因此，很多患者需要进行多次治疗，但是最终会因门静脉高压而导致腹水、门静脉血栓，甚至是肝肾综合征的发生。
唐教授提示，一些非专科医生可能会首先想到应该使用止凝血药物，但是实际上止凝血药物针对的是整个血液凝血系统，对门静脉高压所致血管破裂出血无效；另外肝硬化患者本身常伴有高凝状态，用止凝血药物还会增加门静脉血栓风险。
唐教授强调，生长抑素是食管胃底静脉曲张破裂出血救治的主要药物，一般情况下，24h内静脉泵缓慢泵入6mg，共计需要使用4~5天，包括TIPS术后仍需使用，并要逐渐减量。生长抑素除了有减少内脏血流量、降低门静脉压力的作用外，还有一定的抑制胃酸的作用。过去，临床也有针对食管胃底静脉曲张出血给予质子泵抑制剂（PPI）治疗，其实这是一种错误的用法。食管胃底静脉曲张破裂出血与胃酸无关，再者胃酸是机体抵御细菌的第一道防御屏障，PPI抑酸作用太强，可能导致酸屏障破坏，细菌大量繁殖，反而会增加曲张静脉破裂出血的风险。即使有一部分患者伴有胃黏膜糜烂或溃疡，因为生长抑素同时具有降低门脉压力和抑制胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，可以起到一举两得的效果。
除了生长抑素外，特利加压素也是一个很好的缩血管药物，其缩血管作用强于生长抑素。但是正是因为缩血管作用太强，特利加压素并不能作为食管胃底静脉曲张破裂出血救治中的首选药物。这是因为强烈缩血管会导致内脏供血不足，例如可能出现腹痛、胸痛（心肌缺血）表现。特利加压素主要应用于生长抑素无法控制的出血，以及患者伴有肝肾综合征、顽固性腹水这些导致严重内脏血流减少的情况，通过强劲的快速收缩内脏血管来提高内脏血流量。相比起来，生长抑素的缩血管作用温和，非常适合食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，常常作为基础用药。
在缩血管、改善内脏血流的基础上，抗生素的应用也很关键。唐教授解释说，血管的破裂常常会与局部炎症相关。最近几年，国际指南都强烈推荐食管胃底静脉曲张破裂出血时使用抗生素。临床实际应用中可以选择喹诺酮、头孢类抗生素。
针对患者的基础肝病，也可以应用保肝药物，但是切记不宜多。
此外，唐教授还提到，临床中部分医生喜欢使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）作为食管胃底静脉曲张破裂出血的预防性治疗。唐教授认为，NSBB对于静脉曲张程度轻、无腹水的肝硬化患者尚可以应用，但是对于重度肝硬化患者并不适用，这是因为NSBB具有负性心肌作用等，会导致严重的顽固性腹水，还可能促进门静脉血栓的形成。
上消化道出血分为静脉曲张破裂出血和非静脉曲张出血。消化性溃疡是非静脉曲张出血的主要原因。PPI是消化性溃疡出血的重要治疗药物，可以实现快速止血。当溃疡较深，可能损伤血管时，增加PPI剂量也无法止血，这个时候就需PPI与生长抑素联合应用。
唐教授提到，临床外科手术后常常会短期应用生长抑素来防治应激性溃疡。这是因为应激性溃疡会损伤胃黏膜血管并会有局部的炎症，生长抑素不仅有收缩内脏血管的作用，还有独特的抗炎机制，这就从另一方面促进了止血。
因此，在上消化道出血原因不明确时，可以同时使用PPI和生长抑素，“双管齐下”实现止血目标。
要点总结：
1. 门静脉高压是静脉曲张破裂出血的病理生理学基础；
2. 降低门静脉压力是门静脉高压救治的关键；
3. 三腔两囊管紧急压迫止血+降低门静脉压力的药物（生长抑素）+TIPS，可以实现短期和长期降低门脉压力的目标；
4. 生长抑素是静脉曲张破裂出血的基础用药，具有多重作用：收缩血管减少内脏血流降低门脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抗炎；
5. 不明原因的上消化道出血，可以联用PPI+生长抑素。
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