息肉切除术后和结直肠癌切除术后监测指南
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译者：江西省景德镇市第三人民医院消化内科 吴璋萱 杨 力
2020年2月 Gut杂志发表了由英国胃肠病学会（BSG）、大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会（ACPGBI）、英国公共卫生（PHE）共同参与制定了息肉切除术后和结直肠癌切除术后监测指南，该指南将腺瘤或锯齿状息肉以及结直肠癌切除术后的患者纳入监测，旨在解决：1.哪些患者应在息肉切除术和癌症切除术后开始监测；2.恰当的监测时间间隔；3.何时可停止监测。
指南中使用了以下定义
1. 锯齿状息肉——用于描述增生性息肉、无蒂锯齿状病灶（SSLs）、SSLs伴异型增生（SSLd）、传统锯齿状腺瘤（TSA）和混合性息肉的总称。
2. 癌前息肉——该术语包括锯齿状息肉[除外直肠微小（1~5mm）增生性息肉]与腺瘤性息肉。不包括其他息肉如炎性息肉。
3. 进展期锯齿状息肉——≥10mm或具有任何程度上皮内瘤变的锯齿状息肉。
4.进展期腺瘤性息肉（与进展期腺瘤同义）——≥10mm或具有高级别上皮内瘤变的腺瘤。注意：国际定义也包括组织学具有管状/绒毛状结构，但英国定义不包括。
5. 进展期结直肠息肉——该术语包括进展期锯齿状息肉与进展期腺瘤性息肉。
6. 进展期肿瘤——该术语以往曾用来描述进展期腺瘤和结直肠癌的统称，指南制定小组（GDG）认为该术语已过时，首先是因为它不包括锯齿状途径的病灶，其次是它结合了两个临床意义非常不同的实体。但是，由于进展期肿瘤作为结果指标在过去已广泛使用，因此该术语在证据收集中仍用作搜索词。
指南监测推荐意见：
1. 结直肠癌高风险因素包括：≥2个癌前息肉，且至少有1个进展期结直肠息肉（定义为≥10mm或具有任何程度上皮内瘤变的锯齿状息肉，≥10mm或有高级别上皮内瘤变的腺瘤）；或≥5个癌前息肉（强推荐）。
2.对于10~19mm的无蒂息肉、或有高级别上皮内瘤变的腺瘤、或有异型增生的锯齿状息肉的患者，如果无法确定其病变组织学完全切除，应2~6个月复查，并且需再根据高风险监测标准来确定是否需要后续监测。（弱推荐 证据等级：低）。
3. 建议在组织病理学检查时测量记录肿瘤组织（腺瘤或锯齿状）的最大直径。对于采取分段切除或者回收过程中组织发生碎裂时，应在内镜下评估肿瘤组织的大小（强推荐 证据等级：中等）。
4. 对于结肠镜检查有高风险因素的75岁以下患者，建议间隔3年行结肠镜监测（强推荐 证据等级：低）。
5.由于从结肠镜检查发现有潜在新息肉的发生到进展为有症状的癌症的时间较长，所以建议仅在预期寿命超过10岁的患者中进行监测，一般不包括75岁以上的患者（弱推荐 证据等级：低）。
6. 对于结肠镜检查无高风险发现的患者，无需结肠镜监测，但鼓励在受到邀请时积极参与国家肠道筛查计划（注意下一个声明中的一个例外）（强推荐 证据等级：低）。
7. 对于有癌前息肉但结肠镜检查未发现高风险因素且年龄低于国家肠道筛查计划年龄低限10岁以上的患者，建议应考虑间隔5年或10年行结肠镜监测，同时需根据年龄和其他危险因素行个体化处理策略（弱推荐 证据等级：低）。
8. 对于已经接受可能的治愈性结直肠癌（CRC）切除的患者，建议在诊断1年内行结肠镜检查（强推荐 证据等级：低）。
9. 对于已经接受CRC切除且在术后进行了结肠镜检查的患者，建议间隔3年行下一次监测，并需根据息肉切除术后高风险标准决定是否需要进一步监测（强推荐 证据等级：低）。
10. 由于无蒂结直肠息肉（LNPCP）或早期癌性息肉在EMR或ESD组织学整块R0术后的复发率低，不推荐行复查，建议间隔3年行息肉切除术后监测，并需再根据息肉切除术后高风险标准决定是否需要进一步监测（强推荐 证据等级：低）。
11. 依据BSG/ACPGBI LNPCP指南，建议分段EMR或ESD切除的≥20mm LNPCP患者应2~6个月复查，同时建议18个月再次对原切除部位进行复查，以发现是否有晚期复发。若确定无复发，则间隔3年后行息肉切除术后监测，并需再根据息肉切除术后高风险标准决定是否需要进一步监测（强推荐 证据等级：低）。
12. 推荐应根据每次监测的结肠镜检查结果，并使用相同的高风险标准行风险分层，确定是否需要行持续的结肠镜监测（强推荐 证据等级：低）。
13. 推荐在监测结肠镜检查中有高风险发现的患者，间隔3年行结肠镜监测（与年龄相关的警告再次适用）（强推荐 证据等级：低）。
14. 推荐在监测结肠镜检查中无高风险发现的患者，可停止结肠镜监测，但在接到邀请时应参与国家肠道筛查计划（与年龄相关的警告再次适用）（强推荐 证据等级：低）。
15. 推荐结肠镜监测检查仅由具有筛查认证资格的内镜检查专业人员，或者结肠镜检查操作性能评价的关键指标（KPI）超过 BSG 规定的下消化道内镜检查质量最低标准的结肠镜检查的专业人员实施（强推荐 证据等级：低）。
16. 对于息肉切除术后需要行结肠镜监测的患者，如果结肠镜检查不完整或由于患者的临床状况而无法进行，建议可以选择螺旋CT结肠成像技术（CTC）作为替代方案（强推荐 证据等级：非常低）。
17. 对于CRC根治性切除后当需要行结肠监测时，CTC仅用于有结肠镜检查禁忌或由于患者的临床状况而无法行结肠镜的患者（强推荐 证据等级：适中）。
18. 对于息肉切除术后需行监测时，CTC的辐射风险有可能超过其潜在的获益（强推荐 证据等级：高）。
19. 由于证据不足，不推荐使用粪便免疫化学测试（FIT）用于癌前结直肠息肉切除术后监测（强推荐 证据等级：低）。
20. 由于证据不足，不推荐使用结肠胶囊内镜用于癌前结直肠息肉切除术后监测（强推荐 证据等级：非常低）。
监测证据声明
1. 部分不一致的证据表明，结肠镜检查下的腺瘤并高级别上皮内瘤变与首次监测时的进展期腺瘤（AA）、进展期肿瘤（AN）、结直肠癌（CRC）风险增加相关（证据等级：中）。
2. 一致的证据表明，结肠镜检查下的腺瘤组织学具有管状或绒毛状结构与首次监测时的AA、AN、CRC风险增加相关（证据等级：中）。
3. 一致的证据表明，结肠镜检查下的大腺瘤（≥20mm）与首次监测时的AA、AN、CRC风险增加相关（证据等级：中）。
4. 部分不一致的证据表明，结肠镜检查下的大腺瘤（≥10mm）与首次监测时的AA、AN、CRC风险增加相关（证据等级：中）。
5. 一致的证据表明，结肠镜检查下的多个腺瘤与首次监测时的AA、AN风险增加相关；部分不一致的证据表明，与首次监测时的CRC风险增加相关（证据等级：适中）。
6. 部分不一致的证据表明，结肠镜检查下的近端腺瘤与首次监测时的AA，AN和CRC的风险增加相关（证据等级：低）。
7. 尚无一致的证据表明，结肠镜检查下无蒂或平坦腺瘤与首次监测时的AA，AN和CRC的风险增加相关（证据等级：低）。
8. 部分不一致的证据表明，男性与首次监测时的AA，AN和CRC的风险增加有关（证据等级：非常低）。
9. 一致的证据表明，CRC家族史（这本身不足以确保对家族史进行监测）与首次监测时的AA，AN或CRC的风险增加无关（证据等级：中）。
10. 一致的证据表明，年轻与首次监测时的AA，AN和CRC的风险降低有关，而且长期CRC发病率和死亡率的风险也降低（证据等级：中）。
11. 一致的证据表明，年龄增长与首次监测时的AA、AN和CRC的风险增加有关，而且长期CRC发病率和死亡率风险也增加（证据等级：中）。
12. 没有一致的证据表明，当前的吸烟状况与首次监测时的AA，AN或CRC的风险增加有关（证据等级：中）。
13. 没有一致的证据表明，高BMI指数与首次监测时的AA，AN或CRC的风险增加有关（证据等级：低）。
14. 一致的证据表明，结肠镜检查时肠道准备不充分与首次监测时的AA，AN和CRC的风险增加相关（证据等级：低）。
15. 一致的证据表明，不完全结肠镜检查与首次监测时的AA，AN和CRC的风险增加相关（证据等级：低）。
16. 证据表明，进展期锯齿状息肉发生CRC的风险等同于AA，建议应与AA一样监测（证据等级：低）。
17. 证据表明，锯齿状息肉和腺瘤性息肉可累加CRC风险，建议当确定监测间隔时，应将其息肉数量相加（证据等级：低）。
18. 证据表明，除外直肠增生性息肉，<10mm的锯齿状息肉发生CRC风险与<10mm腺瘤的风险相当，建议应与<10mm腺瘤一样监测（证据等级：低）。
19. 没有一致的证据表明，与3年相比，监测间隔小于3年可降低CRC发病率或死亡率（证据等级：低）。
20. 在CRC发生率和死亡率方面，没有足够的证据确定监测间隔3年优于更长的时间间隔（证据等级：低）。
21. 没有足够的证据确定可以从第二次监测中受益（证据等级：低）。
22. 没有足够的证据确定第一次监测和第二次监测之间的最佳时间隔期（证据等级：低）。
23. 监测研究没有一致的证据确定在什么年龄或预期寿命，监测可以停止，而又不会增加CRC进一步发展的风险（证据等级：非常低）。
24. 证据表明，健康患者的结肠镜检查风险较低，但结肠镜检查风险随合并基础疾病增多和年龄的增大而增加（证据等级：中）。
文献来源：
Rutter MD, East J, Rees CJ,et al. British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland/Public Health England Post-Polypectomy and Post-Colorectal Cancer Resection Surveillance Guidelines. Gut. 2020;69(2):201-223.
