慢性便秘需先辨明病因，精准实施针对性治疗
便秘并非一种疾病，而是一种（组）症状，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。我国成人慢性便秘的患病率为4%~10%，老年人和女性易患病1。尽管通常便秘不是威胁生命的重要问题，但是却会严重影响日常生活和生命质量，同时常常会因反复就医、滥用泻药而增加医疗费用。看起来便秘的诊断非常简单明确，实际上引发便秘的真正原因有多种，当遇到便秘为主诉的患者时，临床医生首要的就是要辨明便秘的原因，随后才能给予有针对性的治疗方法。
病因：
慢性便秘的病因包括功能性、器质性和药物性（表1）。根据病因，慢性便秘进一步又被分为原发性便秘和继发性便秘1。其中，功能性疾病所致便秘属于原发性便秘，而器质性和药物性便秘统称为继发性便秘。
原发性便秘主要由功能性便秘（FC）、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征（IBS-C）组成。
继发性便秘顾名思义是在原有疾病基础上出现的便秘。而由器质性疾病导致的继发性便秘不仅仅限于结肠原发疾病（如结肠癌），还有其他系统疾病，例如代谢性疾病、神经源性疾病。
另外，因为治疗原有疾病而使用的药物也是导致继发性便秘的主要原因，可导致便秘的常见药物包括抗胆碱能药物、阿片类药、钙拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药、解痉药、抗惊厥药等。
不过，在上述几种病因中，功能性疾病是临床最主要的慢性便秘的病因。
表1 慢性便秘常见病因与相关因素2
病理
生理：
1. 便秘的病理生理学机制复杂重叠
总体上功能性疾病所致便秘是由以下多种病理生理学机制共同作用导致：包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等1。
功能性便秘（FC）的主要病理生理学异常为肠道动力障碍，表现为结肠动力降低和传输延缓3。同样，肠道动力异常也是IBS的重要发病机制，IBS-C患者也存在结肠传输时间延长；不过内脏高敏感更是IBS-C的核心发病机制4，这是与FC的最重要区别。排便障碍型便秘患者则主要为盆底肌协调障碍、排便推进力不足所致1。
2. 不同病理生理学机制引发的症状不同
不同的病理生理学机制会导致不同的便秘症状群，例如存在结肠传输延缓的患者表现为排便次数减少、粪便干硬；存在肛门直肠功能障碍的患者则会有突出的排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感。
根据ROME IV标准，FC与IBS-C属于同一疾病症状谱，两者都有便秘症状，诊断常会转换，最主要的区别是IBS-C存在与便秘相伴随的反复发作的腹痛、腹部不适。而IBS-C的腹痛、腹部不适症状则正是因内脏高敏感所致。
因此，不同病理生理学改变的差异会导致不同症状表现，同时也奠定了不同病因慢性便秘诊治方面的差异。
诊断：
因为大部分慢性便秘为功能性疾病所致，所以病因诊断时首先需要排除器质性疾病、代谢性疾病和药物因素导致的便秘。通过详细询问病史，是否有警报征象（例如便血、粪便潜血阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史）或伴随症状、用药史，以及进一步辅助检查可以做出诊断。
鉴于FC与IBS-C症状重叠，诊断也常有转换，临床主要依据症状进行诊断。其中，IBS-C的诊断强调了与便秘相关的腹痛、腹部不适5，这是与FC相鉴别的关键点。只有不符合IBS-C诊断时，才考虑FC诊断5。而功能性排便障碍的诊断则要求在符合FC诊断的基础上有排便障碍的客观证据，包括使用球囊逼出试验或影像学检查证明存在排除功能的减弱等1。
对因治疗是疾病治疗的根本，因此辨明慢性便秘的病因是实现有针对性的个体化治疗的基础。
治疗：
1. 所有便秘的基础治疗
——生活方式及饮食调整
全球多个慢性便秘指南和（或）共识均将增加膳食纤维和饮水量作为所有慢性便秘的基础治疗措施。有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘的改善，而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，对于IBS-C患者而言，如果存在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。6
将近2/3的IBS患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦麸及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与IBS的腹痛腹胀症状有关。由食物吸收不良理论外推，现有人提倡IBS患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（低FODMAP 饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险8。
除调节饮食外，指南还建议规律体育运动来辅助改善便秘。此外，慢性便秘患者还应建立良好的排便习惯1。
2. 有针对性的选择治疗——药物治疗
用于治疗慢性便秘的药物主要包括泻剂（容积性泻剂、渗透性泻剂和刺激性泻剂）（代表药物见表2）、促动力药物和促分泌药物，但是几类药物在改善症状方面的作用不同，需根据患者症状做出选择。
⑴ 单纯改善便秘症状的药物
泻剂和促动力药物只能改善便秘症状，对于IBS-C伴有的腹痛、腹部不适等无改善。同时因为容积性泻剂可能加重腹胀和腹痛症状，刺激性泻剂可导致腹部绞痛，目前我国的IBS指南仅推荐了渗透性泻剂用于改善IBS-C便秘症状4。
表2 几种不同泻剂代表药物
药物类型 | 常见药物 | 作用机制 | 不良反应 |
容积性泻剂 | 欧车前、聚卡波非钙和麦麸等 | 通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用 | 包括腹胀、食管梗阻、结肠梗阻，以及钙和铁吸收不良 |
渗透性泻剂 | 聚乙二醇和不被吸收的糖类（如乳果糖） | 在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动 | 严重不良反应罕见或无 |
刺激性泻剂 | 比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等 | 作用于肠神经系统，可增强肠道动力和刺激肠道分泌 | 长期使用刺激性泻剂易出现药物依赖、吸收不良和电解质紊乱，还可损害患者的肠神经系统而导致结肠动力减弱，甚至引起结肠黑变病 |
促动力药物主要为高选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂，代表药物为普芦卡必利，该类药物可以缩短结肠传输时间，增加患者排便次数，获批用于治疗慢性便秘，但并未被推荐用于IBS-C治疗。
⑵ 改善便秘症状同时，
可缓解腹痛、腹胀症状的药物
促分泌药物是新型药物，最大的特点是在改善便秘症状的同时，可以缓解腹痛、腹胀症状，适用于IBS-C的治疗，主要包括鸟苷酸环化酶-Ｃ（guanylyl cyclase C, GC-C）激动剂和氯离子通道激动剂。前者可间接增加肠液分泌及肠道运动频率，缓解便秘症状，同时可以改善内脏高敏感，进而缓解腹痛（图1）；后者作用于氯离子通道，促进肠道内液体运输、分泌，增加患者自发排便次数。
图1 鸟苷酸环化酶-C激动剂治疗IBS-C的作用机制
3. 其他治疗方法
生物反馈治疗是功能性排便障碍患者的首选治疗方法1。针对肠道微生态治疗（微生态制剂、粪菌移植）可以作为便秘的辅助治疗1。对于有精神心理症状的患者，需要根据程度给予相应的心理疏导或者精神心理治疗1。
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审批编码：CN-49284
有效期至：2022年3月24日
