大连病例分享丨胆囊多发结石致消化道大出血

患者女性，81岁，因"胆囊多发结石致反复上腹痛30年余，加重1个月"于2017年1月16日收住我院普外科，拟行胆囊切除术。

由于患者近期曾有1次呕血、黑便史，故于入院后第3天（2017年1月18日）行胃镜检查，发现十二指肠球部后壁稍隆起，表面可见溃疡，内镜诊断球部多发溃疡（A2期，图1）、幽门螺杆菌(＋)，予抑酸护胃治疗后出院，建议待溃疡好转后再行手术。2017年1月25日再次出现呕鲜血150 mL，解黑便100 mL，在外院予抑酸护胃治疗后仍反复呕血、黑便，于2017年2月3日转入我科。

入院体检：体温36.6℃，脉膊100次/min，呼吸20次/min，血压103/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），贫血貌，精神差，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，右季肋区及剑突下压痛，墨菲征(＋)，肠鸣音活跃。

生化检查：血红蛋白80 g/L，大便隐血(＋)，谷丙转氨酶120.6 μmol/L，谷草转氨酶87.7 μmol/L，总胆红素21.4 μmol/L，直接胆红素14.6 μmol/L，凝血功能、肾功能、肿瘤标记物均未见明显异常。

入院后虽予积极抑酸、生长抑素治疗，但仍反复呕血，每次约300 mL，收缩压波动在75～90 mmHg，舒张压波动在52～65 mmHg，分别于2017年2月5日和6日先后两次行急诊胃镜检查：2月5日胃镜示十二指肠球降交界处大量血块，似可见异物，不能进入降段（图2）；2月6日胃镜示十二指肠球部后壁轻微隆起，乳头稍肿胀，原异物未见，降段可见一直径3.0 cm的结石，表面胆绿色，降段可见直径约4.5 cm憩室，底部光滑，未见出血（图3）。

2017年2月6日进一步行磁共振胰胆管成像术示：(1)胆囊结石并胆囊炎、胆囊窝积液；(2)胆囊内小圆形异常强化信号，考虑假性动脉瘤可能；(3)十二指肠降段憩室；(4)胆囊壁与十二指肠壁相通，分界不清（图4），考虑胆囊结石压迫十二指肠坏死致胆囊十二指肠瘘导致出血。住院期间患者反复呕血，内科治疗效果差。建议行DSA血管造影检查及介入治疗，患者家属签字要求回当地医院治疗。随访患者已死亡。

图1  （2017年1月18日）胃镜检查，见十二指肠球部后壁稍隆起，表面可见直径约0.5 cm和0.8 cm的2个溃疡面

图2  （2017年2月5日）胃镜检查　2A：十二指肠球部变形肿胀；2B：球降交界处似可见一黄色物质横亘其中，其一端似穿入球降交界处黏膜，可见活动性渗血

图3  （2017年2月6日）胃镜检查　3A：十二指肠球部后壁轻微隆起，乳头稍肿胀；3B：降段可见一直径3.0 cm的结石，表面胆绿色；3C：降段可见直径约4.5 cm憩室，底部光滑，未见出血

图4  （2017年2月6日）磁共振胰胆管成像术　4A：胆囊壁与十二指肠壁相通(箭头所指)；4B：胆囊内可见小圆形信号影(箭头所指)，直径约1.1 cm，考虑假性动脉瘤可能

上消化道出血最常见于消化性溃疡，其次依次为食管胃底静脉曲张、糜烂性食管炎或胃炎/十二指肠炎、门静脉高血压性胃病、血管病变、肿块（息肉/癌症）等，有10%～15%无法找到病变部位。胆囊、胆管的病变，一般以黑便为主，较少出现呕血等症状，胃镜下也可观察到乳头开口有血液流出。但是本例患者以呕血、黑便为主要症状，胃镜下发现十二指肠溃疡，临床上满足于消化性溃疡的诊断，而忽视了患者长期的胆囊结石、胆囊炎病史。

当胆囊内炎症累及十二指肠时易形成胆囊和十二指肠之间的异常通道，即胆囊十二指肠瘘，好发于有胆道疾病的老年人，女性发病率为男性的3～5倍。常见病因包括胆石症并慢性胆囊炎、消化性溃疡、恶性肿瘤和创伤/手术。主要有上腹疼痛、发热、黄疸等胆管炎症状，也可以肠梗阻为首发表现，少见的可表现为消化道出血等。既往相关报道提示出现消化道出血应考虑以下几点：(1)胆肠瘘形成后，肠液通过内瘘腐蚀胆囊内血管；(2)结石经瘘口反复推进时，瘘口处出血；(3)内瘘形成过程胆道系统动脉损伤出血等。本例患者在胆囊炎症的基础上，胆囊结石压迫及穿透胆囊壁时，出现胆道系统血管的损伤，表现为呕血、黑便等症状，随着反复炎症的侵蚀及结石的不断推进，致胆肠瘘口形成，同时受损的胆囊动脉壁渐渐变薄、失去弹性，逐渐形成血管瘤样的改变，最终可导致致命性消化道大出血。

本例的经验及教训主要有以下几个方面：

(1)对于反复发作慢性胆囊炎合并胆囊结石的患者，应该早期积极内科治疗，在内科治疗的基础上症状仍反复时，首选积极手术治疗；

(2)应该准确认识十二指肠溃疡的形态，对在隆起性病变表面的溃疡，应考虑有无外在的压迫，从而减少漏诊误诊；

(3)此类患者并发上消化道大出血，病情凶险，内科保守治疗效果差，应尽早明确诊断，为患者争取外科治疗的时机，改善患者的预后。

来源：消化科空间