NEJM发表最新港中大研究，探讨急性上消化道出血的内镜检查时机
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急性上消化道出血是最常见的急症之一，英国数据表明其造成的院内总的粗死亡率为10%。内镜检查是急性上消化道出血的常用紧急诊治操作，一般在会诊后的24小时以内进行。
本月初，《新英格兰医学杂志》发表了来自香港中文大学消化疾病研究所的论文《急性上消化道出血的内镜检查时机》（Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding），探讨了在急性上消化道出血患者中，有进一步出血或死亡高危的患者是否应该在诊断6小时以内就进行内镜检查。
我们邀请了兰州大学第一医院祁小龙教授等解读这篇论文。
急性上消化道出血，是否应紧急内镜检查？
李嘉?，张文辉?，祁小龙§*
天津市第二人民医院肝病科；?解放军总医院第五医学中心肝硬化诊疗一中心；§兰州大学第一医院门静脉高压研究所（中心）*
*通讯作者
急性上消化道出血是消化科常见的危急重症，具有潜在的致死风险，其中以消化性溃疡最为常见[1]。内镜检查不仅能够明确出血的原因和部位，还可以进行相应的止血治疗，从而减少再出血及降低死亡率[2]。国际上消化道出血共识小组建议：在出血就诊后24小时内应尽快行内镜检查[3]。针对急性静脉曲张出血，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会、中华学会消化内镜学分会联合发表指南建议：应在食管胃静脉曲张出血12~24小时内行胃镜检查[4]。
不过，对于具有高风险再出血和高死亡率的患者，是否应在更短的时间（12小时内或6小时内）进行急诊内镜检查，目前尚无定论。
2020年4月2日发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一项随机对照研究对上述问题进行了分析[5]，其结果出乎研究者的预料。数据表明，对于消化科会诊后6小时内行紧急内镜检查组的患者，其30日内全因死亡率（8.9%）高于会诊后6~24小时内行早期内镜检查组的患者（6.6%）。此外，进一步出血患者的比例在两组中也具有相同趋势。因此，研究者得出结论：对于再出血和死亡风险较高的急性上消化道出血患者，紧急内镜检查（6小时内）并不能给患者带来临床获益[5]。
本研究是一项单中心、随机对照研究，前瞻性纳入了516例具有高风险再出血和死亡的急性上消化道出血患者（Glasgow-Blatchford≥12）。根据Glasgow-Blatchford危险评分系统，通常认为Glasgow-Blatchford≥7分具有高危的再出血风险，而本研究纳入了进一步出血或死亡风险更高的病例。纳入患者在消化科会诊后被随机分至紧急内镜检查组（6小时内）或早期内镜检查组（6~24小时内）。研究团队还对很多细节数据进行了分析，除患者的人口学及合并症等特征外，还比较了两组分别从出血到消化科会诊再到内镜检查的时间。同时，研究者分析了两组在24小时内不同时段（在工作时间和在工作时间以外）进行内镜检查与研究终点的关联。
对于急性上消化道出血患者，进行内镜检查的随机对照研究实属不易。现有数据多来自回顾性研究，因干扰因素较多而导致结果存在偏倚。本研究采用随机对照的方法，对包括质子泵抑制剂等药物治疗方式也进行了统一规定，减少了混杂因素的影响。尽管研究是单中心，但内镜检查和治疗的人员固定，也保证了内镜水平的良好质控，使得该研究结论更加可靠。
尽管本研究数据与预期相反，但仍有合理的解释：研究纳入病例大多为消化性溃疡患者，而强效且大剂量的质子泵抑制剂本身就对止血、减少再出血、减少内镜治疗以及降低死亡率有一定效果[6]。在早期内镜检查组，患者可以接受更长时间的质子泵抑制剂治疗，同时有更多时间接受内科治疗以获得血流动力学稳定，这为后续的内镜检查和治疗创造了良好的条件。
本研究纳入患者大部分是急性非静脉曲张性上消化道出血，而门静脉高压食管胃静脉曲张急性出血的患者在两组分别仅有25例（9.7%）和19例（7.4%）。因此，该研究结论是否适合急性静脉曲张出血人群尚需进一步探讨[5]。
食管胃静脉曲张急性出血是门静脉高压最常见的致死性并发症[7]。对于急性静脉曲张出血的患者，再次出血的风险超过60%[8]。因此，门静脉高压导致的急性静脉曲张出血往往更加凶险。此外，门静脉高压患者的肝功能及凝血功能较差，药物治疗和内镜治疗方式更为复杂，且不同医疗机构内镜诊治水平的差异都是影响患者预后的重要因素。鉴于国内外尚无统一标准规定急性静脉曲张出血的内镜检查最佳时机，有必要开展该领域的多中心大样本真实世界研究及高质量随机对照研究。
2019年12月，由CHESS（中国门静脉高压诊断与监测研究组）发起的一项真实世界研究（CHESS1905）旨在针对门静脉高压急性静脉曲张出血患者，探讨急诊内镜检查的最佳时机及其对患者早期再出血和预后的影响。目前，该研究已在我国18个城市的急性消化道出血救治中心筛选了15000余例急性上消化道出血病例，共计纳入2000余例急性静脉曲张出血患者以分析急诊内镜检查的最佳时机。基于该研究的初步结果，CHESS计划在今年启动一项针对门静脉高压急性静脉曲张出血内镜检查时机的随机对照研究。
作者介绍
祁小龙，教授，博士生导师。兰州大学第一医院院长助理、门静脉高压研究所（中心）主任。中国门静脉高压诊断与监测研究组（CHESS）主席，亚太门静脉高压联盟（APPHA）秘书长，美国肝病学会（AASLD）门静脉高压全球外联委员会副主席，亚太肝脏研究学会（APASL）2020年门静脉高压大会主席。致力于门静脉高压诊断与监测技术研发及转化。发表SCI论文100余篇，其中通讯作者（或第一作者）代表性论文：J Hepatol, Gut, Lancet Gastroenterol Hepatol, Trends Pharmac Sci, Ann Surg, Radiology。研究获得 Lancet、Nature专题报道。牵头制定《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（2018版）》，负责执笔《亚太肝脏研究学会慢加急性肝衰竭共识（2019版）》。
作者：祁小龙 等 来源：NEJM医学前沿
