大连直播预告│4.10 “明镜汀”早癌诊疗线上项目

季峰 教授

主任医师、教授、博士生导师

田字彬 教授

主任医师、教授、博士生导师

张冠军 教授

主任医师、教授、硕士生导师

白杨 教授

主任医师、教授、博士生导师

贺舜 教授

副主任医师、教授、硕士生导师

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周德俊教授：胃癌早期筛查要先进行流行病学调查，发现高危人群（包括45岁以上、合并消化道疾病、亲属有癌症等），再进行进一步检查。目前早期胃癌缺乏特异性筛查手段，大部分筛查方式，包括肿瘤标志物、放射学、特异性抗体等的检查，均不能明确胃癌的发生。目前，内镜检查是最直接和普遍的方式，可以观察到胃内全貌，发现病变可以及时随访、观察。胃癌早期筛查意义重大，能够帮助患者早期发现、早期治疗，提高治愈力。

李晓波教授：白光内镜是发现早期胃癌的基本武器，其缺陷是出现少数异常平坦、且色泽无明显差异的病变时，需要借助窄带成像和染色液帮助识别。白光内镜的优点包括能够识别病灶的色泽和形态差异，结合染色帮助判断病灶深度及Hp感染状态等。对于早期胃癌，染色主要使用醋酸和靛胭脂，使用时一定要冲洗干净。对于诊断困难，尤其是边界诊断困难的病例，有条件推荐使用放大内镜。

吴齐教授：人表皮生长因子受体2（HER2）是一种原癌基因，参与多种实体瘤的发生机制。胃癌中HER2阳性率为12%~20%。在随机、前瞻性Ⅲ期多中心的临床研究（ToGA研究）中，首次对比了人源化HER2单克隆抗体曲妥珠单抗联合5-Fu+顺铂的治疗方案与单纯化疗组在初治HER2阳性胃癌中的疗效。结果显示联合曲妥珠单抗治疗组的肿瘤应答率、疾病进展时间、应答持续时间及中位无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）均显著长于对照组。胃癌是一个异质性癌，如果对胃癌进行详细分型，再进行精准治疗，能够提高治疗效果。如果在手术前使用曲妥珠单抗等药物，能够提高患者手术成功率和生存率。活检标本要进行常规检测，如果要进行下一步分子分型治疗，需要进行包括HER2在内的活检分型检测。

吴齐教授：HER2的检测主要包括免疫组化与FISH两种方法。一般来说，胃镜检测标本早于手术，对下一步的治疗方案具有很好的指导意义，同时能够对HER2检测结果进行分层，判断患者的进一步药物治疗方案。食管胃交界部及Lauren分型为肠型的腺癌，其HER2阳性率更高，取活检应在肿瘤边缘取，不应在肿瘤中央坏死部位取，每次取活检6~8块，这样能够提高检测阳性率。

李晓波教授：1. 如果病灶在黏膜层，术前诊断为分化型，病灶无溃疡或溃疡瘢痕形成，无论病灶大小，都是ESD的绝对适应证；2. 如果有溃疡或溃疡瘢痕，但病灶在黏膜层，未深入黏膜下层，需要超声内镜进行辅助诊断。如果病灶未深入黏膜下层，且深度在3 cm以内，可以行ESD；3. 不确定黏膜下层（SM）微小浸润，可以行诊断性ESD；4. 如果是未分化型癌（包括印戒细胞癌和低分化癌），必须考虑无SM浸润和溃疡形成，大小一般不超过2 cm，范围判定要在四周不确定地方进行四象限或更多象限阴性活检，如果明确诊断，可考虑尝试扩大适应证的ESD治疗。

孙教授分享的是一个0-Ⅱb型、无溃疡、病灶在黏膜层的早期印戒细胞癌+低分化腺癌，浸润深度为黏膜固有层，病灶大于2 cm，理论上应行手术治疗。但患者拒绝外科手术，要求ESD治疗。治疗后使用eCura评分系统进行评估，判定为eCura C-2级。同时根据文献和术后病理判断，该患者淋巴结转移率在2%左右，不超过10%，原则上应追加外科手术治疗。回顾治疗方案时，孙教授提出，针对该病例，应最先选择ESD治疗，其次是外科手术，最后是ESD治疗并追加外科手术。针对病例治疗中出现的疑惑，孙教授提出两个问题，是否所有的未分化型癌都要做四象限阴性活检？未分化型癌的边界线如何判定？

专家讨论

患者50岁左右，病灶大于2 cm，原则上建议外科手术。如果病灶在2 cm左右，不确定是否要进行手术时，一定要行四象限阴性活检。eCura评分系统更适用于分化型癌，对于未分化型癌，尤其是混合型未分化型癌并不适用，由于淋巴结转移率较高，原则上应追加手术。所有未分化型癌都要做四象限活检，因为周围完全正常的黏膜上皮下面依然存在癌变可能，不能用常规判定分化型癌边界线的方式进行判断。如果判断病灶≦2 cm或在2 cm左右，可以通过四象限阴性活检进行边界线判定。一般来说，靛胭脂染色基本不作为未分化型癌边界线判断依据；醋酸染色或醋酸染色加靛胭脂的混合染色对于分化型癌的检测优于单纯的靛胭脂染色，但并不支持用于未分化型癌检测。未分化型癌边界线的判定不能依靠常规放大内镜和染色技术去判定，可以通过白光下内镜检查加四象限阴性活检进行判定。

包教授分享了一例上消化道早癌病例。该患者因“外院发现食管病变，活检高级别上皮内肿瘤2周”就诊。术前常规胃镜检查提示，食管上中段高级别鳞状上皮内瘤变，非萎缩性胃黏膜背景，贲门嵴部有大型约1.5 cm × 1.5 cm、0-Ⅱc型病变，高度怀疑未分化型癌。ESD术后病理提示黏液腺癌形成，癌侵破黏膜肌，浸润深度>500 μm（SM2）。行全腹腔镜胃全切除术加淋巴结清扫。术后病理提示近贲门处胃黏膜缺失，黏膜下层及肌层内炎细胞浸润，未见确切癌残留，淋巴结无转移。

包郁教授总结称双重癌如下咽-食管、食管-贲门、萎缩性胃炎背景下多分化型癌等并不罕见，医生要时刻保持警惕。非萎缩黏膜背景下发现的凹陷型可疑病变，要充分考虑未分化可能性，再结合内镜观察。但未分化癌在浸润深度判断上效果较差。对于符合扩大适应证的患者，ESD术后诊断可能出现浸润程度较深而需要追加外科手术，同时术前做好充分的知情同意。

吴教授分享局部进展期胃癌诊治一例。患者因出现进食后腹胀和纳差就诊。行胃镜、活检病理及腹盆增强CT检查，初步诊断为胃窦中分化腺癌，cT4aN3M0，cⅢ期，Lauren分型为肠型，HER2（3+）。使用曲妥珠单抗加奥沙利铂的标准治疗方案，治疗后幽门梗阻状况好转，淋巴结肿大数目和大小均有明显降低，肿瘤标志物显示明确降低。之后行腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除、D2淋巴结清扫及Billroth Ⅱ+Braun吻合术，术后病理提示病变缩小明显，部分癌细胞变性，肿瘤消退分级（TRG）为2级，淋巴结1/21可见转移，胃断端及十二指肠断端均未见肿瘤，术后随访多年均未见复发转移征象，患者生存期延长。最后，吴齐教授总结到，综合治疗和精准化治疗能够显著提高患者的获益。

正如各位教授在讨论中谈到的，规范化的操作和处理对后续治疗效果能起到很好的促进作用，而这也是“明镜汀”早癌诊治平台期望达到的效果。直播中一位观众的留言让小编印象深刻，他说：“各位教授针对问题和病例展开讨论，这种形式比单纯讲课更有意思”，这一点小编也深有体会。希望后期有更多的医生参与学习，帮助他们解决早癌诊治中的各种疑惑。

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