MRE可用于预测克罗恩病肠道狭窄进程
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沈祥国 徐灿
长海医院消化内科
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种以溃疡，狭窄，穿透为主要特征的慢性肠道炎症性疾病。
肠道狭窄是CD最常见的并发症，约有10%~28%的患者在确诊CD时即伴有肠道狭窄，在5年内这一数字将上升至三分之一，50%的CD患者在经历肠道狭窄诊断的10年内进行手术。小肠磁共振造影（MRE）是一种评价CD及其并发症准确且安全的影像学方法，此前研究表明其敏感性和特异性分别为55%~100%和91%~100%。
研究方法
数据源于2011年1月至2016年3月澳大利亚墨尔本圣文森特医院IBD中心与临床影像学数据库，收集符合入组条件的136例患者MRE资料计算磁共振活动指数(MaRIA)，对MRE诊断为CD狭窄时间超过5年，随访时间≥12个月的患者的病程、药物治疗反应、CRP、内镜下扩张、住院及手术治疗情况进行回顾性盲法分析。主要终点为与MRE特征相关的肠道狭窄手术率，次要研究终点是患者特征、药物和内镜治疗对狭窄临床过程的影响。
研究结果
治疗结局和肠道狭窄手术发生率
在中位随访时间6个月（IQR 2~11个月）后，有63名（46%）患者进行了肠道狭窄手术。在施行了手术的63名患者中，有13人（21%）是在MRE诊断出肠道狭窄后的60天内进行的手术，48人（76%）在12个月以内进行的手术，无手术患者的中位随访时间为41个月（IQR 26~56个月）。
肠道狭窄手术相关的临床特征
之前进行过肠道切除的患者施行肠道狭窄手术的风险显著更低（OR：0.44，P=0.03），而CRP水平>10 mg/L和MRE后内镜下扩张梗阻无效则提示手术风险显著增加（OR和P值分别为2.71、5.92和0.01、0.044）。
肠道狭窄手术风险增加相关的
MRE特征
狭窄处最大肠壁厚度≥10 mm（OR：2.78，P=0.006）、发生了超过1处肠道狭窄（OR：1.98，P=0.05）、肠道狭窄长度＞5 cm（OR：3.26，P=0.001）、近端肠道扩张直径≥30 mm（OR：3.11，P=0.003）、肠道狭窄相关的水肿（OR：3.10，P=0.002）、肠系膜脂肪炎症性改变（OR：3.10，P=0.002）、DWI强度超过淋巴结（OR：2.70，P=0.003）和发生与肠道狭窄相关的肠瘘（OR：3.19，P=0.027）等。
基于MRE特征的多变量逻辑
回归分析和风险分层
近端肠腔直径扩张≥30 mm（OR, 2.98；95% CI, 1.36-6.55），肠道狭窄处肠壁厚度（BWT）≥10 mm（OR，2.42; 95% CI, 1.11-5.27）和肠道狭窄长度>5 cm（OR, 2.56；95% CI，1.21-5.43）为增加手术风险因素的特征。同时具有3项、2项、1项以上影像学特征以及无以上特征的CD患者，手术率分别为81%、55%、35%及17%，具有统计学意义。
解读
由于CD患者需要定期进行影像学复查，同时应尽可能降低累计放射性暴露，故小肠磁共振造影（MRE）是影像学复查的首选方案。CD相关狭窄分为炎性狭窄与纤维性狭窄，由于病程漫长反复，在同一患者不同狭窄部位以及同一部位狭窄中，炎性与纤维性狭窄常不同程度的混合共存，难以鉴别。虽然磁化传递成像等新技术提高了纤维性狭窄的鉴别能力，但如何判定短期内手术干预风险则是另一个需要了解的问题。
本研究表明多种MRE特征与手术风险的增加相关，MRE可作为评估短期内狭窄相关手术风险的有效工具。近端肠腔直径扩张≥30 mm，除了狭窄本身，实际上也提示了狭窄近端肠壁承受了较高张力，此部位也是穿孔的高危部位。本文影像学诊断狭窄标准之一是狭窄段较之狭窄近端肠腔减少80%。实际上肠壁纤维化本身并不是手术的直接原因，难以逆转的肠道梗阻才是手术的直接指征。狭窄处肠壁厚度（BWT）≥10 mm实际上是对以上情况的反映。肠道狭窄长度＞5 cm，实际上也是内镜狭窄扩张的禁忌，与文中提到的内镜狭窄扩张失败病例手术率更高相符合，此类狭窄更适宜手术处理。
参考文献：
Julien D，Emily K, et al. Magnetic resonance enterography (MRE) for predicting the clinical course of crohn's disease strictures.[J] Journal of Gastroenterology and Hepatology. doi: 10.1111/jgh.14908
作者：沈祥国 徐灿 来源：IBD学术派
