大连冷切除在结直肠息肉中的应用

内镜下息肉切除最害怕什么？出血和穿孔！一旦出现并发症，后面的事情处理起来就很麻烦，即使是大医院做了很多手术的医生，一听到出血或者穿孔都是很头疼的事情，尤其是一部分家属很难理解的话，就会出现很多矛盾。

有一些并发症，通过谨慎的操作和规范化的处理是可以避免的，但是有一些并发症就像走在路上天上掉下个异物打到头上一样；它是一种小概率但不可避免会发生的事件，只要你做的足够多，就一定会碰到这样的事情。

那么，有出血和穿孔等并发症，息肉切到底是切还是不切呢？其实这种问题是没什么好讨论的。有大量的文献资料表明，内镜下切除结直肠腺瘤性息肉可以预防结直肠癌的发生率并降低死亡率。对于一个做肠镜的患者来说，既然发现息肉，为什么不切？如果不切，这个肠镜做的就没有意义。

1）约85%~90%的结直肠息肉＜10 mm，小息肉切除，花费在器械和病理诊断上的费用是巨大的。

2）1~5 mm息肉癌变风险几乎可以忽略不计，6~9mm息肉终身癌变风险小于1%。而发生率：传统腺瘤为50%，锯齿状息肉为8%~10%。即发病率大大超过了癌变终生发病率。

3）即使每个小息肉的切除风险比大的病变要低得多，但在检查中，切除小于10 mm的病变所引起的并发症的绝对数量可能会超过较大的病变所导致的并发症。

4）切除所有这些小病变对结肠镜检查的效率有非常大的影响。内镜医生希望找到最快速的方法实现有效而安全的切除，使工作效率最大化。

所以，采用最安全有效的方法切除≤10 mm的息肉非常重要。

·对≤5 mm的小息肉，推荐使用圈套器冷切除（CSP），完全切除率高，获取的组织标本充足，且并发症发生率低。（高质量；强烈推荐）

·对6~9 mm的无蒂息肉，推荐CSP切除，安全性好。（中等质量；弱推荐）

——欧洲内镜学会（ESGE）2017年结直肠息肉切除术指南 

·活检钳冷钳除通常用于不好操控部位的1~3 mm息肉。

·活检钳钳口直径越大，切除效果越好。

·如果可以将病变很好地定位于内镜视野中，圈套器冷切除效果是最好的。

·随机对照试验表明，当息肉直径大于4 mm，冷钳除效果不如冷圈除（多次切除，出血，组织碎片，器械交换）。

·1992年美国消化内镜学会提出可将热活检钳切除术作为小息肉的一种治疗选择（未进行过更新）。

·HFB不完整切除率高，热损伤引起迟发性出血和穿孔 (动物实验发现肠壁深层热损伤），严重损伤病理标本。

·作为EMR难以处理的病变（扁平或合并纤维化的残余息肉）的一种补救措施。

所以，热活检是一个不太推荐的息肉切除方法。

·CSP完全切除率为98.2%，而HSP为97.4%，需要内镜止血的术后出血仅发生在HSP组（0.5%，402个息肉中的2个）。

·CSP的完全切除率不低于HSP，可以是4~9 mm结直肠息肉的标准技术之一。

·并发症：相比圈套器热切除，冷切除具有更低的迟发性出血；多因素分析显示，圈套器热切除是迟发性出血的独立危险因素。

·冷切除操作时间短，无需器械交换。

·冷切除术中出血率＞热切除术中出血率，但是实际出血程度需要使用钛夹夹闭止血的概率两者没有太大差异。

·热切除术后延迟出血比率要显著高于冷切除术后。

·冷切除标本回收失败率明显高于热切除。

·持续使用抗凝剂的患者，冷切除术后需要止血的迟发性出血率明显低于常规息肉切除术。

·迟发性出血的原因：常规息肉切除术损伤黏膜下动脉的发生率明显高于冷切除。

·对于抗凝患者，冷切除是切除结直肠小息肉的首选方法。

由于缺乏对周围组织的电灼烧作用，冷切除有息肉残留的理论风险。

解决方法：

·仔细检查切除部位边缘，以确定是否实现根治性切除；

·扩大冷切除范围：切除息肉＞1 mm边缘可获得更高的切除率，而且并没有导致延迟出血或穿孔概率升高，对于＜10 mm无蒂结直肠息肉的切除安全有效；

·切缘的术中实时评估；

·切缘的术后评估。

答案是肯定的。冷切专用圈套器非常锐利，切下来的息肉边缘往往非常干净，而且创面也非常光滑。

出血较多的时候还是首选钛夹，一个钛夹把类似于残端蒂的根部夹闭即可。不要因为术中出血把热钳换上来，不然冷切除的初衷就失败了。

冷切除虽然术中出血多于热切除，但迟发性出血几乎是为0。对于冷切除的出血来说，只要术中没有明显的活动性出血，这个患者几乎就不会发生迟发性出血。

（本文源自金鹏主任授课笔记，仅供学习之用，特别鸣谢金鹏主任、吴梓雷主任）

作者：杨传鼎、杨卫生

来源：医学科普在线