大连杜时雨教授：新冠状病毒流行对消化内镜的

自2019年12月新型冠状病毒感染疫情在武汉发现以来，国家已将其纳入乙类法定传染病甲类管理，世界卫生组织也将其列为“国际关注的突发公共卫生事件”。新型冠状病毒人群普遍易感，经呼吸道飞沫及密切接触传播是主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。2020年3月4日国家卫健委发布的第7版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》已经明确提出由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。

医院人流量大，大部分来院人群正值机体免疫力偏弱时期，如何在为患者提供诊疗服务的同时最大程度地减少医患COVID-19感染就成了当前一个新的挑战。消化内镜检查属于侵入性操作，医护暴露风险高，抗疫时如何安全进行消化内镜的日常诊疗工作是值得我们思考的问题。

新冠病毒的流行对于日常的内镜诊疗工作有很大影响。在抗疫时期，内镜的诊疗工作主要是急诊内镜检查和治疗。

消化道出血是急诊内镜检查最常见的一项适应证，临床表现为呕血、黑便或血便等，轻者可无任何症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命；以屈氏韧带为界可分为上消化道出血和下消化道出血。内镜检查用于各种消化道出血的诊断和治疗，明确出血部位并给予治疗，包括注射药物、热凝止血、机械止血等。

目前对急性下消化道大出血的患者，肠镜检查时机尚存在争议。早期的研究表明，在入院24 h内实施的肠镜相比择期肠镜，可以提供更为早期、准确的诊断，缩短低风险出血人群的住院时间；然而，有些研究却认为对于急性下消化道出血，急诊肠镜在诊断上并无显著优势。

根据2016年，美国胃肠病学会(ACG)发布的《急性上消化道出血指南》，建议如下：

◎ 对于高危并存在持续性出血表现的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在 24 小时内完善结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，低质量）。

◎ 对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，低质量）。 

根据2019年英国胃肠病学会最新发布的《急性上消化道出血指南》指出：“对于急性下消化道出血的患者，应首先计算休克指数（SI），对于SI＞1，或者SI＜1但Oakland评分≥8的患者，是有极大可能需要进行急诊结肠镜检查的（部分患者采取了介入治疗）”。

急性梗阻性化脓性胆管炎属于消化内科常见的危重突发疾病，多见于中老年群体，临床表现为腹痛、发热、黄疸等症状。主要是因为患者体内出现细菌感染和胆管梗阻，胆管内压升高，细菌入血，对肝胆系统造成严重损害，导致全身性严重感染。既往常应用外科手术治疗，但是术中危险系数较高，术后患者可能出现败血症及急性胰腺炎等并发症。

近年来随着医疗技术的发展和进步，内镜下治疗（如经内镜逆行性胰胆管造影术ERCP，内镜下十二指肠乳头括约肌切开EST，鼻胆管引流ENBD等技术）逐渐成熟，相比较外科手术，急诊内镜治疗时间短、创口小、并发症发生率较低，故而急诊内镜手术逐渐代替常规的外科手术成为治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的主要方式。

肠梗阻是常见急腹症之一， 病理生理变化复杂， 临床表现及治疗后转归也多变，故而诊断和治疗及手术时机均较难掌握，是临床工作中容易出现诊疗差错及纠纷的疾病。随着技术及设备的进步，肠镜检查从肠梗阻时的禁忌证到目前已经越来越多地应用于肠梗阻的诊断和治疗，成为判断病情、指导和实施治疗的重要手段。

实施肠镜检查前判断梗阻类型和梗阻部位尤为重要，亦要需要重视腹部的体格检查，对有腹膜炎体征的患者，即使影像学未提示穿孔，也应尽量避免肠镜检查，以避免加重穿孔或导致医源性穿孔。

故而急诊肠镜适应证为：①明确有肠梗阻，特别是影像学检查提示结肠梗阻或低位小肠梗阻的患者。②生命体征平稳，无明显水电解质紊乱。③无明显腹膜刺激征。但是对于伴有消化道穿孔、肠坏死可疑、生命体征不稳定的患者，不宜行急诊肠镜检查，对于腹胀明显的患者，肠镜检查须慎重。

因内镜中心关系到接触传染的可能，特别是口鼻的分泌物和唾液等体液的直接接触，因此需特别注意内镜中心的防控管理。2020年2月9日，中华医学会消化内镜学分会发布了《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》，针对疫情形势下消化内镜中心的诊疗区域、内镜设备的清洗消毒、医护及洗消人员的个人防护进行了规范指导。此处摘录主要部分如下：

必须佩戴口罩，口罩潮湿、污染或使用超过4个小时后，应及时更换；限制操作间人数；预约台工作人员加穿隔离衣、医用外科口罩、工作帽；内镜检查参与人员必须穿工作服、医用防护服（一次性）、防渗透隔离衣、戴医用防护帽、N95或医用外科口罩、护目镜/防护面屏、双层手套、鞋套等；洗消人员穿工作服、医用防护服（一次性）、戴医用防护帽、N95及以上医用防护口罩、护目镜/防护面屏、手套和长袖加厚橡胶手套，必要时，加穿防水围裙/防水隔离衣、鞋套/靴套；内镜检查的报告应由助手进行书写，避免交叉感染；操作结束后正确脱隔离衣和防护用品，脱摘后立即洗手或进行手部消毒，严禁以戴手套替代洗手。

加强候诊者及家属管理，设置出入中心单向路线，控制候诊人数；每个患者诊疗结束后，均需对诊疗场所及设备进行终末消毒；在诊疗过程中建议对诊疗场所适用医用动态空气消毒设备持续进行空气消毒；终末消毒参照《医疗机构消毒技术规范》和《医院空气净化管理规范》的相关规定进行。

操作结束后，立即将内镜及可复用附件放入双层黄色医疗废物袋中并封闭，标注2019-nCoV标识，转运至内镜中心洗消间。不建议床旁预处理，参照《软式内镜清洗消毒技术规范》严格进行内镜清洗消毒，按照先消毒、后清洗、再灭菌的程序进行。