大连病例 ? 一例腹痛、腹泻患者不寻常的病因探

2021-10-12 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

病例 ? 一例腹痛、腹泻患者不寻常的病因探究

陆军军医大学第二附属医院

杨丽 郭红


病史


患者女性,49岁

主诉:腹痛、腹泻3个月

现病史:2015-5患者无明显诱因出现腹泻,5-6次/天,黄色稀便,偶有黏液,无鲜血,伴腹部间歇性隐痛,无畏寒、发热、盗汗。


2015-6-11当地医院

当地医院肠镜:直肠、结肠多发溃疡。


病理:肠黏膜急慢性炎并坏死物附着,肉芽组织增生。


当地医院治疗:美沙拉嗪口服,左氧氟沙星+替硝唑抗感染等对症治疗,腹痛、腹泻仍反复出现,大便次数波动在5~15次/天。


患病以来体重下降12kg。

2015-8-28入院后检查

白细胞6.95×10^9/L,血红蛋白125g/L,血小板400×10^9/L ;


大便常规白细胞2/HP,红细胞2/HP,隐血阳性;


大便培养未见异常;


ALB 33.6g/L;


红细胞沉降率24mm/h,CRP 27mg/L,hs-CRP 23mg/L;


抗核抗体谱阴性;


EB病毒核酸8.06*102IU/ml, CMV-DNA<400IU/ml,TORCH IgM(-) ,T-spot阴性。

2015-9-2肠镜

全结肠多发溃疡,面覆白苔。


病理


(乙状结肠)活动期溃疡,可见较多炎性渗出物,TB-PCR (-)。



2015-9-2胃镜

慢性非萎缩性胃窦炎伴糜烂,Hp+。

2015-09-04小肠CTE

横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠管壁弥漫性、连续性、不规则增厚,左半结肠改变,考虑溃疡性结肠炎可能。


初步诊断


1.结直肠多发溃疡性质待查:

1.1 溃疡性结肠炎?

1.2 淋巴瘤?

1.3 肠结核?

1.4 其他感染?


诊治经过


2015-8-28头孢美唑、美沙拉嗪口服+灌肠,腹痛稍好转,大便4-5次/天;


2015-9-11出现暗红色血便,考虑溃疡性结肠炎可能,予以泼尼松40mg 1/日,治疗后腹痛,腹泻,便血有所好转 ;


2015-9-22开始出现间断高热(40℃)。


复查炎症指标较前好转

白细胞3.99×10^9/L,血红蛋白107g/L,血小板239×10^9/L;

CRP 12mg/L,hs-CRP 13mg/L,PCT1.48ng/ml;

多次大便培养阴性,血培养阴性。


全科讨论:淋巴瘤可能

病史补充:既往间断有发热,体温不详;

乳酸脱氢酶:312 ↑ (109~245IU/L);

β2-微球蛋白:3.26 ↑(0~3 mg/L)。


全身淋巴结超声、骨穿+骨髓活检:无异常发现;


复查肠镜,重新取深挖活检;


2015-9-28复查肠镜:所见末端回肠、结肠见多处不规则溃疡,直径约1~4cm,底部污秽,活检质硬。



2015-9-30


出现消化道穿孔急诊转普外科手术。



2015-9-30急诊剖腹探查术+乙状结肠造瘘术


术中见:腹腔有浑浊性脓性腹水约1000ml。肝胆胰脾等脏器正常,胃及十二指肠、全程小肠、降结肠及以上大肠未见穿孔,小肠及结肠可见多处充血水肿病灶,乙状结肠穿孔,大小约0.5cm,可见肠液及粪渣流出,乙状结肠与盆侧壁有粘连。


术后仍发热,体温最高达40.3℃,白蛋白进行性下降,血压下降,腹痛进行性加重,腹膜炎体征。再次行急诊剖腹探查术。


2015-10-5急诊剖腹探查+结肠穿孔修补+小肠造瘘术


术中见:腹腔有浑浊脓性腹水约600ml。肝胆胰脾等脏器正常,胃及十二指肠、全程小肠、升结肠未见穿孔,小肠及结肠可见多处充血水肿病灶,横结肠脾曲穿孔,大小约1.5cm,可见肠液及粪渣流出,乙状结肠造瘘口通畅;


术后患者仍发热,考虑感染性休克,予以呼吸机辅助呼吸,血液透析治疗,抗感染、补液、补充白蛋白、新鲜冰冻血浆等对症治疗 ;


2015-10-14放弃治疗,回家第二天死亡。


肠镜活检病理:淋巴瘤不除外



手术标本病理EBER+



NK/T 淋巴瘤


NK/T淋巴瘤:是一类发生于淋巴结外,伴以坏死为主的血管损伤和破坏,和EBV相关为特征的淋巴瘤。多数病例为NK细胞肿瘤,少数为T细胞毒表型而命名为NK/T。


结外NK/T淋巴瘤多原发于鼻腔,因此称为鼻NK/T淋巴瘤;原发于鼻以外的NK/T细胞淋巴瘤则成为鼻型NK/T淋巴瘤。


结外鼻型NK/T淋巴瘤流行病学


西方少见,主要发生在东亚及拉丁美洲(西方国家0.17%;香港13%,中国内地7%~13%),是中国最常见的淋巴结外非B细胞淋巴瘤。


Distribution of Lymphoid Neoplasms in China
Analysis of 4,638 Cases According to the World Health  Organization classification


Am J Clin Pathol 2012;138:429-434


寻寻觅觅NK/T



总结临床:


2005.6-2016.8 我们中心共确诊了13例

                     肠道NK/T细胞淋巴瘤


病理均通过两位副高以上病理科医生确定



13例NK/T淋巴瘤临床基本特点


发病年龄:平均39岁

性别:男:女(2.25:1)

发病部位:大肠为主(中国);小肠为主(国外)

症状:腹痛、腹泻、便血

B症状(发热/盗汗/消瘦等):1/2

LDH升高:1/3

病程易出现消化道大出血和穿孔

急诊手术率高



13例NK/T淋巴瘤内镜特点:不规则溃疡居多,包块少。



● 溃疡常多发

● 活检需多次

● 活检需多块 

● 有时靠手术



13例NK/T淋巴瘤影像学:管壁增厚,连续性病变。


肠道T细胞淋巴瘤的CTE特点:


易多发、多为轻中度管壁增厚、易合并穿孔、可出现弥漫性回肠空肠化(空肠黏膜减少、回肠黏膜增多,病变范围较广泛呈连续性改变,受累肠壁程度水肿增厚而肠腔不狭窄,多合并肠系膜淋巴结增大)。


小心与溃结鉴别!!!


PET-CT在NK/T淋巴瘤中价值


NK/T淋巴瘤有较高的18F摄取,其摄取程度与Ki-67相关,摄取值在高度侵袭性淋巴瘤及惰性淋巴瘤之间,在影像学上呈现出放射性浓聚灶,PET-CT将病灶的解剖学改变及代谢状态结合分析,可以提高NK/T淋巴瘤的诊断和分期。


13例NK/T淋巴瘤检验特点:

有提示作用


LDH:可能增高,与预后有关;

β2微球蛋白:可能增高,与预后有关 ;

自身免疫性溶血:对诊断有提示作用。


凄凄惨惨戚戚


13例患者均已死亡。生存期:1天~13个月;平均生存期为6个月


13例患者中,7例经急诊手术确诊(6例穿孔,1例大出血),其中4例术后1周

死于并发症。6例单纯接受化疗。


急诊手术可能为不良预后因素。


经验与教训


1.临床症状:警惕高热合并消化道穿孔/大出血;

2.内镜:反复多次深挖活检;

3.影像:肠道连续性病变与溃结鉴别;PET可选;

4.检验:LDH, β2 微球蛋白,自免溶血;

5.预后差,生存期短,提高早期诊断率。


CD与淋巴瘤的鉴别


肠道T细胞和B细胞淋巴瘤的鉴别


冉文斌,欧阳钦.肠道原发性非霍奇金淋巴瘤85例分析,南方医科大学学报,2012:32:534.


总结临床




作者:杨丽 郭红   来源:IBD学术派


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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