食管溃疡1例诊疗思考
基本信息
姓 名：刘XX
性 别：男
年 龄：54岁
民 族：汉族
职业：退伍军人
入院日期：2019-04-23
病史介绍
主诉：间断胸骨后烧灼不适47天。
现病史：2019-03-07无诱因出现间断胸骨后烧灼不适，进食后为著，偶有反酸、烧心、阵发性上腹绞痛，嗳气后可缓解。当地胃镜考虑食管溃疡。病理：黏膜急慢性炎伴溃疡及肉芽组织形成。胸部CT提示食管管壁不均匀增厚。肠镜示直肠息肉 (已切除)。病理：直肠黏膜慢性炎。
建议口服康复新液治疗，1月后复查胃镜。院外规律服药，症状稍改善，为求进一步诊治于2019-04-23入我院。自发病以来，患者无发热、无关节疼痛、皮疹、结膜炎、虹膜炎，无咳嗽、咳痰，无生殖器及外阴溃疡，精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：反复发作口腔溃疡病史3年，平均2~3月发作一次，可自行愈合。
个人史：吸烟三十余年，平均10支/日，现已戒烟2月；饮酒三十余年，平均1~2次/周，500 g白酒/次，现已戒酒2月。
查体：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/70 mmHg，BMI 26.8 kg/m2； 无口腔溃疡，针刺试验阴性，心肺腹查体无异常。
胃镜：食管距门齿33-36 cm前壁见不规则溃疡，覆黄白苔，周边黏膜充血。食管下段见约1.0 cm × 1.0 cm憩室，近齿状线处可见黏膜条状充血糜烂。
病理：黏膜急慢性炎伴溃疡及肉芽组织形成。
初步诊断
食管溃疡性质待定
1. 反流性食管炎？
2. 白塞病？
3. 克罗恩病？
4. 食管结核？
5. 食管恶性肿瘤？
入院后关检查
血常规：WBC 7.17×109 /L，N% 66.7%，HGB 119.0 g/L，PLT 255×109/L；
CRP：23.4 mg/L；
ESR：55 mm/h；
自身抗体：抗Jo-1抗体 38；抗核抗体：颗粒型1:100；
尿便常规、双联隐血免疫检测、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、Tb-spot、EBV-DNA、CMV-DNA、
抗中性粒细胞胞浆抗体、抗酿酒酵母抗体、抗小肠杯状细胞抗体、风湿组合、免疫球蛋白三项均正常。
腹盆腔CT：肝左叶囊肿，右叶钙化灶；腹膜后肿大淋巴结；前列腺轻度增生；直肠充盈不佳，壁稍厚；回肠模糊充盈欠佳，壁厚。
仿真小肠CT：回盲部肠壁稍增厚；肝内囊肿，右叶钙化灶；胆囊炎不除外；腹膜后稍大淋巴结。
入院后检查
食管
2019-04-25
胃镜：食管距门齿30-34 cm可见一巨大约环1/2腔的溃疡，表面覆白苔，颗粒样，周围黏膜充血水肿，活检。
回肠末端
结肠镜：回肠末端见多处溃疡，其中较大者直径约0.6 cm，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，活检。
入院后检查
（食管）炎性肉芽组织伴显著的血管炎，内皮细胞肿胀明显，个别血管腔闭塞，周围可见较多淋巴浆细胞浸润，未见黏膜上皮及腺体，倾向于白塞病性食管炎伴溃疡形成。
（回肠末端）少许炎性肉芽组织伴急性炎性渗出，可见明显的小血管炎，内皮细胞肿胀，部分血管壁透明变性，个别血管腔闭塞，似有透明血栓形成，周围可见较多淋巴浆细胞浸润，未见黏膜上皮及腺体，倾向于白塞病性肠炎伴溃疡形成。
白塞病诊断标准
肠白塞的诊断流程
目前诊断：肠白塞可能大
1. 中年男性，间断胸骨后烧灼不适。
2. 反复口腔溃疡。
3. 内镜发现食管、回肠末端多发溃疡。
4. 病理：（食管）炎性肉芽组织伴显著的血管炎，个别血管腔闭塞倾向于白塞病性食管炎伴溃疡形成。（回肠末端）少许炎性肉芽组织伴急性炎性渗出，可见明显的小血管炎，个别血管腔闭塞，倾向于白塞病性肠炎伴溃疡形成。
5. 无结核、克罗恩病及肿瘤等依据。
鉴别诊断
白塞病治疗
目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均可能有效，但停药后易复发。
治疗目的：控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。
治疗方案：依临床表现不同而采取不同的方案。
① 一般治疗；②局部治疗；③全身治疗：非甾体抗炎药、秋水仙碱、沙利度胺、糖皮质激素、免疫抑制剂（AZA、CTX、MTX）、生物制剂等；④手术。
胃肠道病变
◎ 除急症需手术外，首选糖皮质激素、SSZ、AZA
◎ 难治性病例可选用TNF-拮抗剂或沙利度胺
◎ 必要时行回肠结肠部分切除术，术后复发率和二次手术率高
◎ AZA可用于术后的维持治疗以减少二次手术率
2018年EULAR关于BD管理建议的更新
治疗方案
经多学科讨论
↓
◎ 食管溃疡深大，糖皮质激素虽有助于溃疡快速愈合，但高剂量糖皮质激素对有高穿孔风险患者可能会有促进作用，亦有文献报道会延长溃疡愈合，导致穿孔，故未采用糖皮质激素。
◎ 单独使用沙利度胺起效偏慢，考虑联用环磷酰胺。
◎ 结合患者情况及家属意见。
↓
口服沙利度胺片75 mg/晚联合输注环磷酰胺750 mg/月
↓
2个月后，患者胸骨后烧灼不适消失，复查ESR、CRP正常，胃肠镜提示病变黏膜愈合。
预后转归
2019-04-25
2019-07-03
胃镜：食管距门齿30-34 cm可见一巨大约环1/2腔瘢痕改变。
2019-04-25
2019-07-03
结肠镜：镜端达回肠末端约10 cm，小肠黏膜光滑，所见结肠未见明显异常。
病例体会
◎ 白塞病作为慢性、复发性、全身性疾病，临床表现多种多样， 内镜改变不典型，导致诊断困难，虽然诊断标准里不含病理依据，但如果提示血管炎，我们需考虑白塞病可能。
◎ 对于巨大食管溃疡，在考虑肿瘤等常见疾病的同时，也需要考虑白塞、克罗恩病、食管结核等相对少见疾病。同时完善肠镜等检查了解有无肠道溃疡病变。
◎ 治疗应根据患者的具体情况施行个体化治疗。
作者：IBD学术派 来源：IBD学术派
