大连食管溃疡1例诊疗思考

2021-10-30 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

食管溃疡1例诊疗思考


基本信息


姓 名:刘XX

性 别:男

年 龄:54岁

民 族:汉族

职业:退伍军人

入院日期:2019-04-23


病史介绍


主诉:间断胸骨后烧灼不适47天。


现病史:2019-03-07无诱因出现间断胸骨后烧灼不适,进食后为著,偶有反酸、烧心、阵发性上腹绞痛,嗳气后可缓解。当地胃镜考虑食管溃疡。病理:黏膜急慢性炎伴溃疡及肉芽组织形成。胸部CT提示食管管壁不均匀增厚。肠镜示直肠息肉 (已切除)。病理:直肠黏膜慢性炎。


建议口服康复新液治疗,1月后复查胃镜。院外规律服药,症状稍改善,为求进一步诊治于2019-04-23入我院。自发病以来,患者无发热、无关节疼痛、皮疹、结膜炎、虹膜炎,无咳嗽、咳痰,无生殖器及外阴溃疡,精神、饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显变化。


既往史:反复发作口腔溃疡病史3年,平均2~3月发作一次,可自行愈合。


个人史:吸烟三十余年,平均10支/日,现已戒烟2月;饮酒三十余年,平均1~2次/周,500 g白酒/次,现已戒酒2月。


查体:T 36.5℃,P 70次/分,R 18次/分,BP 120/70 mmHg,BMI 26.8 kg/m2;   无口腔溃疡,针刺试验阴性,心肺腹查体无异常。


胃镜:食管距门齿33-36 cm前壁见不规则溃疡,覆黄白苔,周边黏膜充血。食管下段见约1.0 cm × 1.0 cm憩室,近齿状线处可见黏膜条状充血糜烂。



病理:黏膜急慢性炎伴溃疡及肉芽组织形成。



初步诊断


食管溃疡性质待定


1. 反流性食管炎?

2. 白塞病?

3. 克罗恩病?

4. 食管结核?

5. 食管恶性肿瘤?



入院后关检查


血常规:WBC  7.17×10/L,N% 66.7%,HGB 119.0 g/L,PLT 255×109/L;


CRP:23.4 mg/L;


ESR:55 mm/h; 


自身抗体:抗Jo-1抗体 38;抗核抗体:颗粒型1:100;


尿便常规、双联隐血免疫检测、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、Tb-spot、EBV-DNA、CMV-DNA、   


抗中性粒细胞胞浆抗体、抗酿酒酵母抗体、抗小肠杯状细胞抗体、风湿组合、免疫球蛋白三项均正常。


腹盆腔CT:肝左叶囊肿,右叶钙化灶;腹膜后肿大淋巴结;前列腺轻度增生;直肠充盈不佳,壁稍厚;回肠模糊充盈欠佳,壁厚。


仿真小肠CT:回盲部肠壁稍增厚;肝内囊肿,右叶钙化灶;胆囊炎不除外;腹膜后稍大淋巴结。


入院后检查


食管


2019-04-25



胃镜:食管距门齿30-34 cm可见一巨大约环1/2腔的溃疡,表面覆白苔,颗粒样,周围黏膜充血水肿,活检。


回肠末端



结肠镜:回肠末端见多处溃疡,其中较大者直径约0.6 cm,表面覆白苔,周围黏膜充血水肿,活检。


入院后检查



(食管)炎性肉芽组织伴显著的血管炎,内皮细胞肿胀明显,个别血管腔闭塞,周围可见较多淋巴浆细胞浸润,未见黏膜上皮及腺体,倾向于白塞病性食管炎伴溃疡形成。



(回肠末端)少许炎性肉芽组织伴急性炎性渗出,可见明显的小血管炎,内皮细胞肿胀,部分血管壁透明变性,个别血管腔闭塞,似有透明血栓形成,周围可见较多淋巴浆细胞浸润,未见黏膜上皮及腺体,倾向于白塞病性肠炎伴溃疡形成。


白塞病诊断标准



肠白塞的诊断流程



目前诊断:肠白塞可能大


1. 中年男性,间断胸骨后烧灼不适。


2. 反复口腔溃疡。


3. 内镜发现食管、回肠末端多发溃疡。


4. 病理:(食管)炎性肉芽组织伴显著的血管炎,个别血管腔闭塞倾向于白塞病性食管炎伴溃疡形成。(回肠末端)少许炎性肉芽组织伴急性炎性渗出,可见明显的小血管炎,个别血管腔闭塞,倾向于白塞病性肠炎伴溃疡形成。


5. 无结核、克罗恩病及肿瘤等依据。


鉴别诊断



白塞病治疗


目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均可能有效,但停药后易复发。


治疗目的:控制现有症状,防治重要脏器损害,减缓疾病进展。


治疗方案:依临床表现不同而采取不同的方案。


① 一般治疗;②部治疗;③全身治疗:非甾体抗炎药、秋水仙碱、沙利度胺、糖皮质激素、免疫抑制剂(AZA、CTX、MTX)、生物制剂等;④手术。


胃肠道病变

◎ 除急症需手术外,首选糖皮质激素、SSZ、AZA

◎ 难治性病例可选用TNF-拮抗剂或沙利度胺

◎ 必要时行回肠结肠部分切除术,术后复发率和二次手术率高

◎ AZA可用于术后的维持治疗以减少二次手术率


2018年EULAR关于BD管理建议的更新



治疗方案


经多学科讨论

◎ 食管溃疡深大,糖皮质激素虽有助于溃疡快速愈合,但高剂量糖皮质激素对有高穿孔风险患者可能会有促进作用,亦有文献报道会延长溃疡愈合,导致穿孔,故未采用糖皮质激素。

◎ 单独使用沙利度胺起效偏慢,考虑联用环磷酰胺。

◎ 结合患者情况及家属意见。

口服沙利度胺片75 mg/晚联合输注环磷酰胺750 mg/月

2个月后,患者胸骨后烧灼不适消失,复查ESR、CRP正常,胃肠镜提示病变黏膜愈合。


预后转归


2019-04-25



2019-07-03



胃镜:食管距门齿30-34 cm可见一巨大约环1/2腔瘢痕改变。


2019-04-25



2019-07-03



结肠镜:镜端达回肠末端约10 cm,小肠黏膜光滑,所见结肠未见明显异常。


病例体会

◎ 白塞病作为慢性、复发性、全身性疾病,临床表现多种多样, 内镜改变不典型,导致诊断困难,虽然诊断标准里不含病理依据,但如果提示血管炎,我们需考虑白塞病可能。


◎ 对于巨大食管溃疡,在考虑肿瘤等常见疾病的同时,也需要考虑白塞、克罗恩病、食管结核等相对少见疾病。同时完善肠镜等检查了解有无肠道溃疡病变。


◎ 治疗应根据患者的具体情况施行个体化治疗。



作者:IBD学术派   来源:IBD学术派


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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