大连内镜下射频消融术在消化系统疾病中的应用

近年来，随着人民生活水平的不断提高，消化系统疾病的发病率呈逐年上升趋势。就消化系统疾病的诊断及治疗而言，内镜技术的运用显得尤为重要，其中内镜下各种治疗方式也逐渐被临床医师熟练应用，但对于临床上的常见的胃食管反流病、Barrett食管、胃或食管低级别上皮内瘤变、隆起糜烂性胃炎、胃肠道息肉及消化道肿瘤等疾病，国内外学者提出了一种新型的微创治疗方式，即内镜下射频消融术。

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是指当射频发生器产生高频能量时，与病变组织相接触后释放一定的热能，可使局部组织发生不可逆的变性、坏死，继而再生。在既往的临床实践中，RAF主要用于治疗心律失常、甲状腺结节、子宫肌瘤、良性前列腺增生、肝癌、胆道恶性狭窄等疾病，对患者的创伤小、术后易恢复、远期随访疗效乐观。随着内镜技术的不断发展，内镜结合RAF逐渐用于消化系统疾病的治疗。

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流至食管而引起的食管黏膜发生的炎症性改变，主要以胃灼热、反酸为典型症状。少数患者首次就诊以食管外症状多见，如咳嗽、声音嘶哑、咽喉部异物感、慢性咳嗽、哮喘、心悸等。严重的胃食管反流病可导致Barrett食管、食管癌、上消化道出血等。目前认为其发病机制与一过性食管下段括约肌松弛相关。

据相关文献报道亚洲地区胃食管反流病的患病率呈明显上升趋势，在中国的发病率为12.5%～12.7%。

GERD的治疗方法主要以药物治疗为主，也包括内镜下治疗及外科手术治疗，但患者需长期服用抑酸药且该病易复发，至此内镜下治疗逐渐引起患者的重视。

内镜下RFA治疗GERD首先由美国在2000年应用于临床，其主要治疗原理是通过释放射频能量产生热量、引起局部组织破坏、修复，增加食管下括约肌的厚度、降低组织顺应性，还可直接干扰疼痛感受器或迷走神经传入纤维，降低食管远端的敏感性，从而达到治疗作用。

运用内镜下RFA治疗GERD已被国内外多个研究证实安全有效，主要适用于不能耐受长期服用药物或手术治疗的患者，可有效改善反流症状。有文献报道内镜下RFA治疗后的患者在主观反流症状评分及相关酸反流的客观测量下均有显著提高。

Leeds等治疗47例依赖抑酸药物治疗GERD患者后，通过术后随访记录患者的胃灼热评分、满意度、食管酸暴露时间等均明显改善。另外一项随访研究显示，149例患有GERD的患者经射频治疗10年后，72%的患者反流症状评分正常，64%的患者抑酸药物用量较基数减少50%，41%的患者完全停用抑酸药物。Fass等纳入2 468例接受内镜下RFA治疗的患者，结果表明内镜下RFA治疗可显著减少GERD症状，是一种治疗GERD的安全有效的方法。

近期的一项研究显示内镜下RFA在中国患者的GERD治疗中也是安全有效的。在纳入的27例患者中，通过RFA治疗可显著降低GERD相关生活质量评分，食管pH<4的时间百分比，并显著增加GERD患者的食管下括约肌静息压力。RFA治疗减少了雷贝拉唑钠的应用并减轻GERD患者的反流性食管炎，同时RFA治疗后6个月和12个月患者的满意率分别为92.59%和96.30%。在RFA期间1例患者出现少量出血，未观察到严重的术中和术后并发症。

可见内镜下RFA治疗GERD是一种安全有效、微创可靠的手段，可显著改善患者症状，提高患者生活质量。

Barrett食管是指食管的柱状上皮取代了鳞状上皮，同时还伴有特殊的肠化生上皮。研究发现Barrett食管患者进展为食管腺癌的概率明显高于普通人，且食管腺癌的发展过程为特殊肠化生上皮—低度异型增生—高度异型增生—黏膜内癌。故早期诊断、早期治疗Barrett食管至关重要。

目前对于Barrett食管的治疗方法有氩离子凝固术、激光多极电凝、冷冻治疗法、光动力治疗、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术及近年来逐渐兴起的内镜下RFA。

RFA微创治疗Barrett食管的主要原理是采用高频射频波破坏食管的内皮细胞，使得食管内皮的异常细胞或癌前细胞被破坏，原本位置上正常的组织可以再生修复。

有文献报道称RFA在Barrett食管中的治疗效果提示可减少Barrett食管伴有低度异型增生和高度异型增生患者进一步发展的风险。Phoa等对RFA治疗Barrett食管的患者进行5年的随访，其结果表明90%的患者维持疾病缓解，且所有肿瘤复发的患者均可再次内镜治疗。也有回顾性研究显示RFA治疗70例Barrett食管患者的完全有效率达81%，其中患者短期治疗有效率93.3%，长期治疗有效率75%。

可见内镜下RFA治疗Barrett食管是一种有效安全的微创治疗方式，但需合理掌握治疗的适应证。

胃或食管低上皮内瘤变是指上皮细胞排列紊乱、细胞极性消失及细胞异型增生，其异型细胞局限在上皮下1/2以内，目前被认为是一种癌前病变，可最终发展为浸润癌。

随着内镜技术的普遍开展，胃或食管低级别上皮内瘤变的检出率也呈逐年上升趋势，该病的治疗方式目前主要有内镜下氩离子凝固术、射频消融、激光治疗、内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术灯等，其中内镜下RFA对于治疗胃或食管低上皮内瘤变是一种不错的方式。

令狐恩强等共纳入21例被诊断为低级别上皮内瘤变的患者，对16例进行了复查，病灶消除率91.30%，病灶残留率8.70% ，病灶治疗部位黏膜均愈合，术后腹痛为主要并发症。Shun等也提出内镜下RFA治疗食管或胃低级别上皮内瘤变具有安全、有效、并发症小等优点。

隆起糜烂性胃炎是一种具有特征形态及病理变化的特殊类型的胃炎，多见于胃窦，目前已被列为具有高度癌变倾向的疾病之一，也称为疣状胃炎。

迄今该病尚无有效的药物治疗。近年来发现内镜下RFA治疗隆起糜烂性胃炎具有较好的效果。魏文斌等研究总共纳入57例患者，12周后行胃镜复查，其隆起糜烂处均治愈，患者自觉症状均有不同程度好转。

也有研究纳入124例患者共434个病灶行内镜下射频治疗，其1次治疗治愈率为90.0% ，总有效率98.6% ，仅1例治疗后病灶周围有糜烂伴少量出血外，其余均无其他严重并发症。

周志鸿研究纳入286例疣状胃炎患者，治愈269例，好转17例，有效率达100%，治愈率达94%。可见内镜下RFA对于治疗疣状胃炎安全有效，值得在临床工作中推广。

胃肠道息肉是消化科的一种常见病及多发病，是所有起源于胃肠道黏膜上皮的局限性隆起的赘生物统称，可分为肿瘤性息肉及非肿瘤性息肉。

临床上大多数就诊的患者可无任何临床症状，经结肠镜检查后发现不同大小的肠息肉，且由于肠息肉存在肠道出血、肠梗阻、肠套叠及癌变倾向，因此早期行结肠镜、病理活检及内镜下治疗对于降低其存在的风险具有重要意义，而目前治疗胃肠道息肉的方式主要以内镜下治疗为主。

研究发现内镜下射频治疗胃肠道息肉安全有效。王广鹏研究纳入80例患者中一次性完整切除息肉77例，3例因息肉>2 cm分2次完全切除，术后并发症少。也有研究纳入869例患者共1 465颗息肉，其中1 452颗均一次性治疗成功，1个月后复查胃肠镜，所有息肉均脱落，黏膜恢复正常，少数留有白色瘢痕。可见内镜下射频治疗胃肠道息肉的疗效明显，但仍需大样本研究进一步验证。

消化系统肿瘤的死亡率呈逐年上升趋势，目前最有效的治疗手段仍然是早期手术切除，但其术后发生率仍居高不下。RFA是一种热凝固疗法，已广泛应用于实体肿瘤的治疗，如肝癌、乳腺癌、肺癌与肾癌等。文献报道称采用RFA治疗胃肠道肿瘤主要适用于食管、胃、结直肠良恶性肿瘤、胃肠道肿瘤性狭窄及不能手术的胃肠道肿瘤患者。

有学者对100例接受RFA治疗的Ⅲ期胰腺癌患者进行一项前瞻性随机对照研究，其中55例患者死亡，19例患者疾病进展，22例患者无疾病进展。

Giardino等回顾性分析107例RFA治疗局部晚期胰腺癌的疗效，结果发现所有患者中位总生存期为25.6个月，部分联合RFA、放化疗、动脉内灌注3种治疗方式的患者总生存期可以达到34个月。而恶性胆道狭窄的主要病因是胆管癌和胰腺癌。通常，这些肿瘤在确诊时已无法进行根治性手术，即使能行根治性手术切除，其术后复发率亦较高。

相关研究证实胆管RFA是一种可行的、操作容易、易于掌握的技术，其技术成功率高达90%以上，胆管RFA后胆道再造影证实，消融后胆管狭窄段的管腔直径可即刻增加。近期的一项Mate分析结果认为RFA在恶性胆管狭窄患者的治疗中是安全的，并且能改善支架的通畅性，提高患者的生存率。

总之，内镜下胆道RFA是治疗胆管恶性狭窄的一种新兴的治疗方法，而在临床应用时，应充分掌握RFA设备的特点与操作要点，了解其副反应，尽可能减少不良事件的发生。可见RFA在消化道肿瘤中的应用也有着较好的效果。

来源：消化科空间