中药草是中国药物性肝损伤主要原因？中医发声不背锅！
《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》这篇文章报道了中国大陆地区综合性医院和专科医院住院患者药物性肝损伤诊断率，并以此为依据估算了中国大陆地区普通人群药物性肝损伤的发生率。
即中国大陆普通人群中每年药源性肝损伤（drug-induced liver injury, DILI）的发生率约为23.80/10万人，高于欧美国家报道数据，而DILI的最主要原因为传统中草药（traditional Chinese medicines, TCM）和草药或膳食补充剂（herbal and dietary supplements, HDS）（26.81%）。
这里先给大家科普一下什么是药源性肝损伤。
药物性肝损伤（drug-induced liver injury, DILI）是临床上最常见的药物不良反应之一，也是当前急性肝损伤最常见的病因之一，严重者可导致急性肝衰竭、甚至死亡。
我国肝病中DILI发生率较高，仅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病（包括酒精性及非酒精性），但由于缺乏特异性临床表现和诊断标记物，尤其是药物造成的慢性肝损伤起病较隐匿，临床上常常不能及时发现或确诊。
针对《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》（Incidence and Etiology of Drug-Induced Liver Injury in Mainland China）这篇文章中所得出的结论，西苑医院丛伟红教授等致信Gastroenterology杂志，指出虽然这是中国大陆首次大规模DILI流行病学研究，但存在关键性问题，导致其结论不可避免地要被重新考虑。该观点现已被Gastroenterology杂志主编接受并在线发表。
下面一起来看看这篇论文的关键问题在哪？
首先，该研究所采用的DILI相关药物分类可能严重影响了结论的可靠性。
该研究根据治疗目的或药理学类型将西药常规药物分为几类，比较DILI中每一类药物所占的比例。这是目前公认的一种DILI研究方法。
然而，该研究未将TCM和HDS分到各自相应的药物类别中，而是将二者合并为一类与常规药物进行比较，由此导致TCM和HDS的DILI比例明显高于其他药物类别。
中国现有8000余种专利中成药和众多的中医师处方，用于治疗不同疾病。因此，在比较各类别所占比例时，将所有中药归为一类显然是不合理的。
假如我们将所有常规西药归为一类，其在DILI病例中所占的比例将明显高于TCM和HDS （73.19% vs. 26.81%)。由此可见，TCM和HDS并不是中国大陆DILI的最大原因，这与本文的结论截然相反。
值得注意的是，该研究将抗结核药物与抗感染药物分离开来，分别进行比较。虽称不上错误，但这种分类方法的确造成抗感染药物比例的显著下降（本研究中为6.08%）。
假如将抗结核药物纳入抗感染类，即使将TCM和HDS合并为一类（26.81%），抗感染药物的DILI比例仍居中国大陆首位（28.07%）。因此，把药物亚类（抗结核药物）从抗感染类中独立出来，继而得到TCM和HDS明显最高的DILI比例，这种做法很难让人认同。
其次，研究采用的DILI诊断方法不适用于中草药引发的肝损伤（TCM DILI）。
由于缺乏明确的诊断指标，临床上常用排除法诊断DILI。但欧、美报道显示，DILI的误诊率分别达到47.1%和28.5%。尽管很多DILI研究文献使用RUCAM法，但其准确性受一些模棱两可的问题和缺点等的影响，这也是其在2015年进行更新的重要原因。
由于TCM相关肝毒性和常见联合用药的警示标签和已发表研究较少，RUCAM在评估TCM因果关系方面的局限性更大。
而且，RUCAM系统不包括中药的品质变化、掺假和有毒物污染等。
另外，由于复杂的复方组成、联合用药、误用与不合理使用、体质、遗传等因素，TCM DILI的临床诊断难度更大。
实践中，TCM误用与不合理使用的DILI比例很大。例如，该研究中的土三七（radix of Gynura segetum (Lour.) Merr）就是一种三七（Panax notoginseng (Burkill) F. H. Chen）的误用品和伪品，并非《中国药典》收载的中药。
因此，丛伟红教授在致信中指出，该研究诚然是TCM及草药DILI研究的一次有益尝试，但还远不足以据此获得最终定论。由于含草药产品的广泛使用，草药DILI已引起全球关注。幸运的是，中国已经迈出了前进的步伐。2016年和2018年，中华中医药学会和国家药监局分别发布了《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》和《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》，以期建立有组织的、系统的TCM DILI研究方法。必须看到，TCM及草药DILI研究任重道远，需要更多的TCM研究者参与其中。
来源：中国中药杂志
