大连盲区探秘:小肠溃疡的诊治策略

2022-04-10 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

盲区探秘:小肠溃疡的诊治策略



导读

小肠曾经被誉为消化道的盲区,随着中消化道概念的提出,小肠疾病开始受到临床医师的关注,其诊断意识也不断提高。近年来内镜技术高速发展,胶囊内镜、双气囊小肠镜以及结肠镜检查常规进入回肠末端检查,大大推进了小肠疾病的检出率。而其中,最为常见的当属小肠溃疡病变的检出,有文献报道称:即使在正常人群中,胶囊内镜小肠溃疡的检出率高达10%,相当一部分病人并没有任何症状。面对纷繁多样的小肠溃疡,我们需要如何应对?


针对小肠溃疡,临床医师首先需要识别极具特征性的小肠疾病,同时要高度警惕一些非特征的小肠疾病,特别是一些具有高度侵袭性的疾病。具体需要鉴别的疾病如下:


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具有特征性的小肠溃疡性疾病


(1)溃疡“三兄弟”:

克罗恩病、肠结核、肠白塞


克罗恩病(Crohn’s disease,CD)累及小肠是最常见的小肠溃疡原因,其疾病本质为消化道炎症性疾病。最核心的内镜下表现为纵行裂隙样溃疡,铺路石改变,非连续性病变,病变间黏膜可完全正常。经典的病理表现为非干酪性坏死性肉芽肿。克罗恩病易形成肠梗阻和瘘管。


肠白塞的疾病本质为全身性血管炎性疾病。经典的白塞病(Behcet’s disease,BD)表现为口、眼、生殖器三联溃疡,而肠白塞是白塞病重要的表现形式之一。目前大多参照日本学者发布的肠白塞诊断标准,具体如下:


图片引自:Nara K, Kurokawa M S, Chiba S, et al. Clinical & Experimental Immunology, 2010, 152(2):245-251.


从上述诊断标准可以看出,所有回盲部溃疡均需要与肠白塞鉴别,日本标准中将肠白塞诊断分为四种类型,即确诊肠白塞、可能肠白塞、可疑肠白塞、排除肠白塞。其中内镜表现成为了非常重要的诊断分水岭,口腔溃疡成为重要的临床表现。白塞具有以下五方面重要的内镜特征:①孤立溃疡;②大溃疡,直径为1~3cm;③圆形溃疡;④深溃疡;⑤与周围边界清晰。


肠结核(intestinal tuberculosis,ITB)的疾病本质为感染性疾病,是由于结核杆菌侵入肠道淋巴组织,首先形成粟粒样结节,结节破溃形成鼠咬状边缘,随肠道淋巴液沿肠管短轴扩散而形成环形溃疡,长期慢性炎症刺激可形成炎性、纤维性的环形狭窄。病理表现为干酪样肉芽肿,抗酸染色阳性。


(2)隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(CMUSE)


CMUSE是一种罕见的小肠溃疡性狭窄性疾病。隐源性(Cryptogenic,C)特指其发病机制存在争议,尚不明确;多灶性(Multifocal,M)特指病变数目较多,最高可超过20余处;溃疡性(Ulcerous,U)特指其病变性质,溃疡的特征多呈横行,形态可为环形、圆形、线形或不规则;狭窄性(Stenosing,S)特指病变易诱发狭窄,狭窄呈短节段、环形,由于之前存在溃疡性病变,狭窄并非都为同轴性,也可呈螺旋形,病灶之间黏膜正常;小肠炎(Enteritis,E)特指病变最主要累及空肠和回肠,回肠更为多见。


基于上述特指,CMUSE临床主要表现为反复肠梗阻、消化道出血、贫血及低白蛋白血症。影像学或内镜下可见小肠多发浅溃疡、多灶性局限性狭窄。病理提示溃疡仅累及黏膜层及黏膜下层。


仅累及小肠的CD是CMUSE最重要的鉴别诊断之一。韩国报告的20例CMUSE,其中90%误诊为克罗恩病。与克罗恩病相比,CMUSE特征如下:(1)炎症指标通常不高或仅轻度升高;(2)病程长而病变相对轻,CT仅显示黏膜层强化,肠壁不增厚或轻度增厚,病变节段较短;(3)病理无巨细胞肉芽肿或裂隙样溃疡;(4)无透壁炎症或溃疡,无瘘或脓肿;(5)胃肠道其他部位病变(如回盲部)发生率低;(6)少见克罗恩病相关的典型肠外表现如葡萄膜炎、巩膜炎、结节红斑或坏疽性脓皮病;(7)根据Umeno等日本学者的意见,SLC02A1基因突变可能在鉴别诊断中起重要作用。


2

非特征性的小肠溃疡性疾病


(1)原发性小肠淋巴瘤


胃肠道作为淋巴瘤淋巴结外重要的累及器官,目前已经受到了高度的重视。原发性小肠淋巴瘤占胃肠道淋巴瘤的15%~30%,其中累及十二指肠占11%,回肠9%,空肠29%,回盲部达51%。根据病理类型的不同,最常见的为B细胞淋巴瘤,占85%,其中69.9%为弥漫大B细胞淋巴瘤。


肠道淋巴瘤分布部位一览表

图片引自:Kohno S, Ohshima K, Yoneda S, Kodama T, et al. Clinicopathological analysis of 143 Histopathology 2003; 43: 135-143


然而,肠道淋巴瘤就像是一个“万花筒”,目前临床医生需要将自己的视野转向相对少见,但恶性程度极高的T细胞和NK/T细胞淋巴瘤。


A、原发性T细胞淋巴瘤


2016年WHO将肠道相关T细胞淋巴瘤(Enteropathy-associated T-cell lymphoma,ETAL)分为两大类。ETAL最常见累及的部位就是小肠,特别是近端空肠。ETAL I型特指肠病相关T细胞淋巴瘤,多继发于乳糜泻,多见于北欧、新西兰等西方国家,镜下肿瘤细胞较大,呈多形性,免疫组化CD3、CD7阳性,但CD4、CD8、CD56阴性。ETAL II型又名单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤,亚洲国家发病率较欧洲高,镜下细胞相对较小,免疫组化CD3、CD7、CD8、CD56阳性。


ETAL的预后较差,中位生存期基本不足10个月,I型多死于营养吸收不良,II型死于肠穿孔、腹膜炎等并发症。


图片引自:Hong Y S , Woo Y S , Park G , et al. Gut and Liver, 2015, 10(1):147-151.


ETAL的内镜下特点为:(A)回肠可见广泛颗粒状改变,黏膜水肿,多发环形浅溃疡;(B)广泛黏膜增厚和肿胀,从中部到远端空肠可见半圆形溃疡;(C)空肠黏膜广泛水肿;(D)广泛颗粒、沙粒样改变。


B、原发性小肠NK/T细胞淋巴瘤


这是一类恶性程度极高的小肠淋巴瘤,中位发病年龄约40岁,男女比率约21。其诊断率相当低,从出现腹痛、发热、消化道出血等非特异性症状至诊断,大约需要3.8个月,很多患者都被误诊为克罗恩病,极少数患者通过内镜活检病理获得明确诊断,多是因并发症行外科手术经手术病理确诊。


其内镜下几乎没有任何特异性的表现,大致分为溃疡性和溃疡浸润型两大类。几乎所有患者的免疫组化染色中,EBER均阳性。


图片引自:Li Y , Xuefeng T , Xue P , et al. Pathology - Research and Practice, 2018.


由此可见小肠淋巴瘤存在诸多诊治难点:原发性小肠淋巴瘤与克罗恩病临床表现相似,缺乏特异性实验室指标;小肠淋巴瘤内镜下多表现为形态不典型的多发溃疡型病变,与克罗恩病难以鉴别;病理是诊断淋巴瘤的金标准,但异形淋巴细胞多聚集在黏膜下层甚至突破浆膜层,活检深度不够,肠道标本不理想。


(2)药物性损伤:NSAIDs相关性小肠炎


许多药物都会引起肠道药源性损伤,而其中最常见的当属NSAIDs相关性小肠炎。患者一般有明确的NSAIDs用药病史,可表现为剑突下疼痛、便血、腹痛、腹泻等症状,也可无症状。内镜下表现迥异,可以是小的糜烂,进展为浅溃疡或深溃疡,导致狭窄、出血、穿孔等改变。


(3)孤立回肠末端溃疡

(isolated terminal ileal ulcers, ITIUs)


有些患者经结肠镜插入回肠末端发现溃疡,然而小肠镜检查余部位未见明显异常,仅仅表现为孤立回肠末端溃疡。针对此类患者,需要分为以下两大类进行讨论:


A、有症状的ITIU


印度一项研究共纳入了1497位完成结肠镜下回肠末端检查的患者,其中74例存在ITIU。有症状的ITIU患者中最常见的三种症状包括慢性腹泻(77%),疼痛(59.5%)和体重减轻(37.8%)。口腔溃疡和CRP水平升高更常见于克罗恩病或结核病,而NSAID肠病和克罗恩病患者则出现明显的胃肠道出血。有症状的ITIU患者中超过一半可能具有特定的病因,因此需要进行适当的评估。


印度另一项研究针对45例有症状的ITIU进行随访,其中8例深溃疡,37例浅溃疡。在8例深溃疡中,3例确诊为肠结核,5例确诊为克罗恩病;在37例浅溃疡中,6例通过特异组织学改变确诊,其中3例肠结核,3例克罗恩病;其他31例组织学非特异性炎症中,19例有发热腹泻胃肠道出血和体重下降,其中17例诊断肠结核/克罗恩病,12例无发热腹泻胃肠道出血和体重下降,其中11例对症治疗。


图片引自:Kedia S, et al. Journal of digestive diseases, 2016, 17(1): 36-43.


由此可见,对于有症状的ITIU,大多存在特定的病因,时间会慢慢告诉我们正确方向,因此,与病人充分沟通后,可尝试进行诊断性治疗或对症治疗。


B、无症状的ITIU


韩国一项研究对93例无症状的ITIU患者进行平均29.9个月的随访,93例无症状ITIUs(未服用NSAIDs)平均追踪20个月:62例痊愈(2例诊断为肠结核,抗结核治愈;60例未经治疗而痊愈);31例未愈合,继续追踪平均19.1个月,其中仅1例发展为典型克罗恩病(出现症状,34个月后诊断),22例无明显变化,6例轻微进展(无症状),2例时好时坏(无症状)。 


图片引自:Gastroentestinal Endoscopy,2010,72(6):1226-1232


由此可见,针对无症状的ITIU,随访是最好的良药,静观其变那又何妨。其总体转归基本趋于良性病变。


(4)其他疾病


其他一些相对罕见的小肠溃疡性疾病也需要有所认知,比如缺血性小肠炎、嗜酸性粒细胞性小肠炎、过敏性紫癜相关小肠炎等。


Take home messages


1. Man can only see what he knows(人们往往只能看见自己知道的)被封为内镜界的金句,同样适用于小肠溃疡的鉴别,只有全面认识小肠溃疡性疾病,才能在临床游刃有余;


2. 针对具有特征性的小肠疾病,特别是克罗恩病、肠结核、肠白塞三兄弟,要充分了解其内镜下变化,结合病史、实验室检查、病理规范流程化诊断;


3. 有意识地识别具有恶性病程进展的疾病,特别要提高对非常见小肠淋巴瘤的认识;


4. 孤立回肠末端溃疡的诊治策略是难点,针对有症状的患者,可在充分沟通情况下,积极诊断性治疗,时间会逐渐告诉我们答案;针对无症状患者,静观其变,积极随访是最好的良药。


参考文献:

[1] Nara K, Kurokawa M S, Chiba S, et al. Involvement of innate immunity in the pathogenesis of intestinal Beh?et's disease[J]. Clinical & Experimental Immunology, 2010, 152(2):245-251.

[2] Kohno S, Ohshima K, Yoneda S, Kodama T, Shirakusa T, Kikuchi M. Clinicopathological analysis of 143 primary malignant lymphomas in the small and large intestines based on the new WHO classification. Histopathology 2003; 43: 135-143

[3] Hong Y S , Woo Y S , Park G , et al. Endoscopic Findings of Enteropathy-Associated T-Cell Lymphoma Type II: A Case Series[J]. Gut and Liver, 2015, 10(1):147-151.

Li Y , Xuefeng T , Xue P , et al. Clinical characteristics of primary intestinal NK/T cell lymphoma, nasal type: Case series and review of the literature[J]. Pathology - Research and Practice, 2018:S0344033818303297-.

[4] Gupta A , Mehta V S , Ramit M , et al. Mo1201 Symptomatic Isolated Terminal Ileal Ulcers: Etiology and Clinical Significance[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2017, 85(5):AB460.

[5] Kedia S , Kurrey L , Pratap Mouli V , et al. Frequency, natural course and clinical significance of symptomatic terminal ileitis[J]. Journal of Digestive Diseases, 2016, 17(1):36-43.

[6] Chang H S , Lee D , Kim J C , et al. Isolated terminal ileal ulcerations in asymptomatic individuals: natural course and clinical significance[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 72(6):1226-1232.


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