大连克罗恩病切除标本的规范化取材及诊断监测

目前CD尚无根治方法，对于药物治疗无效或病程出现进展的患者，应建议手术治疗。确定是否开展CD手术的指征主要包括以下三个方面：①出现各种并发症，如肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管形成、急性穿孔、大出血、癌变等；②激素治疗无效的重度CD患者；③内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生活质量的患者。

病理检查是CD诊断的重要环节和依据。随着胃肠镜技术的普及，CD的病理诊断基础已经从以手术切除标本为主，改为以肠道多处黏膜活检为主。消化道的任何部位均可发生CD，最常累及回盲部，其次是回肠末端。小肠CD最常累及10~15 cm 的末端回肠。CD主要疾病特点包括节段性或者局灶性病变、融合的纵行线性溃疡、卵石样外观及瘘管形成、肠系膜脂肪缠绕和肠壁增厚，以及肠腔狭窄（图1）。

图1 CD病变大体特征

A：节段性分布 、裂隙状溃疡 、卵石征；B：回末纵行溃疡；C：铁轨征；D：息肉样隆起，脂肪缠绕；E：脂肪缠绕；F：浆膜层炎症和黏连；G：肠壁增厚，肠腔狭窄；H：肠壁增厚，肠腔狭窄；I：肠瘘

CD病理取材需进行全面、有序和系统的大体检查。在肉眼可见病变处和肉眼大致正常处进行多段多点取材，以获取更多有用的病理信息。对诊断有价值的肉眼改变，如透壁性改变、肠管狭窄、增厚、瘘管、粘连等要注意取材和记录。对怀疑为肿瘤性病变的部位，须更加注意取材和记录。在取材时，要观察有无粘连和瘘管形成。当充分暴露肠腔后，观察黏膜面溃疡分布、形状、大小，周围黏膜改变如息肉样隆起，有无肠壁增厚、狭窄等情况。按顺序在病变部位取材并记录（图2），在肠壁增厚处需多取材，注意有无癌变，病变间正常肠壁也需取材。检查肠系膜血管，判断有无血栓，同时在肠系膜淋巴结处取材。

图2 CD规范化取材

CD切除标本的主要镜下组织学特点包括：透壁性炎症、黏膜下层及浆膜层串珠状淋巴组织增生、裂隙状溃疡和非干酪样肉芽肿。次要组织学特点为：黏膜下层纤维化和增厚、神经纤维增生和紊乱、平滑肌增生、淋巴管扩张、幽门腺化生等。但是，有以下几个方面需要特别注意：

目前CD诊断存在两个主要问题：一是缺乏组织学或血清学确诊的金标准；二是鉴别诊断困难，其中最难鉴别的是肠结核（ITB）。CD和肠结核都是肠道的慢性炎症，临床表现、内镜以及组织病理学方面有很多相似之处，造成了这两种疾病容易相互误诊。如果肠结核被误诊为CD而接受糖皮质激素治疗，会导致病情恶化，甚至致命。CD被误诊为肠结核而接受抗结核治疗，一方面延误CD本身的治疗，另一方面可能会给患者带来药物相关的毒副作用。因此及时正确地对这两种疾病进行鉴别非常重要，诊断CD时必须仔细排除肠结核。CD和肠结核组织病理特征如表1所示。

表1 CD和肠结核的鉴别诊断

此外，还要注意另外一个类型-未定型结肠炎（IC）。多年以前，当病理学家意识到区别结肠病变是UC还是CD有困难时, 就引入了IC的术语。Morson提出 IC这个概念是用以描述急性暴发性结肠炎时怀疑UC或CD，但病理检查结果不能肯定而行手术的情况。因此，IC只是一个暂时性的诊断，只能用于手术切术标本，不能由于临床、内镜及影像学信息不充分、或者对IBD少见亚型不了解而滥用这个诊断名称。

IBD的异型增生被定义为局限于基底膜内未侵犯固有层确定性的瘤变上皮。与散发性结肠癌的病理发展不同，IBD癌变的病理发展过程为炎症→低级别异型增生→高级别异型增生→癌。研究表明，10年病程患者发生异型增生的概率约为2%，20年病程患者约为8%，30年病程患者约为18%，提示病程长、受累肠段广泛的IBD患者发展为异型增生甚至结直肠癌(CRC)的危险性明显增高。因此，病变范围广泛的IBD患者在发病8~10年后，应每1~2年复查一次结肠镜，监测异型增生发生情况。

根据内镜或大体表现，异型增生可分为平坦型或隆起型，后者指的是“异型增生相关的病变或肿块”(DALM)[2015年美国炎症性肠病不典型增生监测与管理国际专家共识(SCENIC) 指出，不再使用DALM这样相对含混的术语，本文仍沿用之前的叫法]。同时，根据现有研究，DALMs也可大致分为两类，一类是内镜下类似于非IBD相关的散发性腺瘤, 称之为“腺瘤样”, 另一类不象腺瘤，称之为“非腺瘤样”，两者具有不同的自然史、恶变风险和治疗方法。不过，不论是平坦型还是隆起型异型增生，均需按照显微镜下特点进行分级。IBD相关异型增生的分类，与一般的异型增生相同，也是基于“维也纳分类系统”（表2），将异型增生分为5种类型，即无异型增生、不确定异型增生、低级别异型增生、高级别异型增生和侵犯性瘤变。此外，还包括非传统型异型增生，高黏液性绒毛状上皮和隐窝异型增生。

表2 基于“维也纳分类系统”的异型增生分类

图3 低级别与高级别异型增生

由于分级的一致性较差，对异型增生的诊断需2名病理专家确认，特别是低级别异型增生。如平坦型黏膜中发现高级别异型增生或多灶性低级别异型增生，应考虑结肠切除术。单发病灶的低级别异型增生是否需手术目前尚存争议。对于DALM中的腺瘤样息肉，应采用息肉切除术彻底切除，并对邻近黏膜取活检，判断是否存在异型增生。如果是IBID相关及异型增生性息肉等，则需采用息肉切除术切除并定期进行随访监测。如果DALM中息肉较大，则应直接行结肠切除术（图4）。

图4 IBD异型增生的治疗