大连加拿大胃肠病学协会(CAG)发布2019儿童腔内

2022-05-11 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

加拿大胃肠病学协会(CAG)发布2019儿童腔内克罗恩病临床管理指南


儿童克罗恩病(CD)在表型特性(根据蒙特利尔分型的巴黎修订版)、疾病严重度和治疗反应性三个方面具有异质性。儿童CD目前的治疗目标是达到肠道黏膜愈合,而不仅是控制症状。这对年轻患者尤为重要,因为持续性的慢性炎症可导致生长受损,同时疾病并发症还会影响寿命。随着肿瘤坏死因子(TNF)-α单克隆抗体的出现,黏膜愈合已成为儿童CD治疗的可实现目标。而其他类型生物制剂和新型小分子药物的出现,使得临床医生可基于疗效和安全性来选择CD患儿的治疗方案。因此,加拿大胃肠病学协会(CAG)发布2019儿童腔内克罗恩病临床管理指南,旨在为儿童腔内克罗恩病的治疗提供指导意见。


推荐意见


氨基水杨酸


推荐1:对于中度CD患儿,不建议使用5-氨基水杨酸诱导临床缓解。(强烈推荐,低质量证据)


未达成共识A:对于轻度CD患儿,共识组未做出(支持或反对)使用5-氨基水杨酸来诱导临床缓解的建议。


推荐2:对于仅限于结肠的中度CD患儿,不建议使用柳氮磺吡啶诱导临床缓解。(强烈推荐,极低质量证据)


未达成共识B:对于仅限于结肠的轻度CD患儿,共识组未做出(支持或反对)使用柳氮磺吡啶诱导临床缓解的建议。


推荐3:对于已获得临床缓解的CD患儿,不建议使用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸以维持临床缓解。 (强烈推荐,极低质量证据)


未达成共识C:对于使用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸达到临床缓解的轻度CD患儿,共识组未做出(支持或反对)继续使用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸以维持临床缓解的建议。


抗生素


未达成共识D:对于轻中度CD患儿,共识组未做出(支持或反对)使用抗生素来诱导临床缓解的建议。


未达成共识E:对于轻中度CD患儿,共识组未做出(支持或反对)使用抗生素来维持临床缓解的建议。


布地奈德


推荐4:对患有轻中度回肠和(或)右结肠CD患儿,建议口服回肠控释型布地奈德以诱导临床缓解。(有条件推荐,低质量证据)


推荐5:对于CD患儿,不建议口服回肠控释型布地奈德来维持临床缓解。(强烈推荐,极低质量证据)


糖皮质激素


推荐6:对于中重度CD患儿,建议使用传统糖皮质激素(例如强的松)来诱导临床缓解。(有条件推荐,极低质量证据)


推荐7:对于使用柳氮磺吡啶、5-氨基水杨酸、口服布地奈德或全肠内营养进行治疗的轻中度活动性CD患儿,建议口服强的松诱导临床缓解。(有条件推荐,中等质量证据)  


推荐8:对于任一严重度的CD患儿,不建议使用口服糖皮质激素来维持临床缓解。(强烈推荐,低质量证据)


全肠内营养(EEN)


推荐9:对于CD患儿,建议给予全肠内营养治疗以诱导临床缓解。(有条件推荐,极低质量证据)


推荐10:对于CD患儿,不建议使用部分肠内营养来诱导临床缓解。(强烈推荐,极低质量证据)


推荐11:对于缓解期CD患儿,建议如果使用部分肠内营养,则应与其他药物联合使用以维持临床缓解。(有条件推荐,极低质量证据)


免疫抑制剂


推荐12:对于任一重度CD患儿,不建议使用巯嘌呤单药治疗诱导临床缓解。(强烈推荐,极低质量证据)


推荐13:对于女性CD患儿,建议使用巯嘌呤来维持缓解。(有条件推荐,低质量证据)


未达成共识F:对于男性CD患儿,共识组未做出(支持或反对)使用巯嘌呤来维持缓解的建议。


推荐14:对于CD患儿,建议在开始巯嘌呤治疗前,检测巯嘌呤甲基转移酶基因型或酶活性,来指导用药剂量。(有条件推荐,极低质量证据)


未达成共识G:对于轻中度CD患儿,共识组未做出(支持或反对)使用甲氨蝶呤单药治疗以诱导临床缓解的建议。


推荐15:对于CD患儿,建议采用注射用甲氨蝶呤以维持临床缓解。(有条件推荐,低质量证据)


未达成共识H:对于CD患儿,共识组未做出(支持或反对)口服甲氨蝶呤以维持临床缓解的建议。


推荐16:对于在临床缓解期使用巯嘌呤或甲氨蝶呤作为维持治疗药物的CD患儿,建议在第一年内评估黏膜愈合情况,以决定如果存在持续性严重溃疡,是否需要改变治疗方案。(有条件推荐,极低质量证据)


未达成共识I:对于那些使用糖皮质激素、巯嘌呤或甲氨蝶呤进行治疗,达到临床缓解但未达到黏膜愈合的中重度CD患儿,共识组未做出(赞成或反对)使用抗TNF治疗诱导和维持黏膜愈合的建议。


抗肿瘤坏死因子(TNF)生物制剂


推荐17:对于中重度CD患儿,如果使用糖皮质激素治疗未达到临床缓解,建议采用抗TNF治疗(阿达木单抗,英夫利西单抗)诱导和维持临床缓解。(强烈推荐,高质量证据)


推荐18:对于中重度CD患儿,如果使用巯嘌呤或甲氨蝶呤未达到或无法维持临床缓解,建议采用抗TNF治疗来诱导和维持临床缓解。(强烈推荐,高质量证据)


推荐19:对于评估有进展性或致残性风险的重度CD患儿,建议将抗TNF治疗作为一线治疗来诱导和维持临床缓解。(有条件推荐,极低质量证据)


推荐20:在男性患儿中开始使用英夫利西单抗时,不建议将其与巯嘌呤联合使用。(有条件推荐,低质量证据)


未达成共识J:当在女性患儿中使用英夫利西单抗时,共识组未做出(支持或反对)将其与巯嘌呤联合使用,以维持持久的临床缓解的建议。


推荐21:当在男性患儿中开始阿达木单抗治疗时,不建议将其与巯嘌呤联合使用。(有条件推荐,极低质量证据)


未达成共识K:当在女性患儿中开始阿达木单抗治疗时,共识组未做出(支持或反对)将其与巯嘌呤联合使用,以维持持久的临床缓解的建议。


推荐22:对于接受免疫调节剂联合抗TNF治疗的男性CD患儿,相比于巯嘌呤而言,建议优先选用甲氨蝶呤治疗。(有条件推荐,极低质量证据)


推荐23:对于抗TNF诱导治疗临床应答不佳或对维持治疗无应答的CD患儿,建议通过治疗药物监测强化治疗方案。(有条件推荐,极低质量证据)


未达成共识L:对于通过抗TNF治疗获得临床缓解的CD患儿,共识组未就第一年内黏膜愈合评估提出建议(赞成或反对),以确定是否需要改变治疗方案。


非抗肿瘤坏死因子生物制剂


推荐24:对于使用抗TNF治疗无法达到或难以维持临床缓解的中重度CD患儿,建议予以优特克单抗诱导和维持临床缓解。(有条件推荐,中等质量的诱导证据及中等质量的维持证据)


未达成共识M:对于使用抗TNF治疗无法达到或难以维持临床缓解的中重度CD患儿,共识组未做出(赞成或反对)使用维多珠单抗诱导和维持临床缓解的建议。


替代疗法


推荐25:对于CD患儿,不建议使用大麻或衍生物来诱导或维持缓解。(强烈推荐,极低质量证据)


未来的研究方向


目前,对于儿童CD患者的治疗研究并不充分,大多数数据都是从成人患者的研究中推演出来的。总体而言,需要更多随机对照试验(RCTs)来验证儿童CD患者治疗策略,包括相对于免疫调节剂的生物制剂的应用定位。对预测疾病进程的分子标志物的鉴定需要取得更显著的进步,进而帮助早期制定最佳的个体化治疗方案。同时,需要更多数据来确定儿童患者EEN的疗效和最佳方案,特别是作为一线治疗方案。


对于儿童患者,在诱导和维持治疗中缺乏使用非抗TNF生物制剂的RCT数据。应评估在用抗TNF治疗达到临床缓解的儿童患者中转换药物治疗的作用。关于儿童CD患者的所有试验都应该包括黏膜愈合效果,并应该努力确定,可改变童年起病CD患儿的长期病程所需的黏膜愈合程度。


本文来源:Mack DR, Benchimol EI, Critch J, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Medical Management of Pediatric Luminal Crohn's Disease. Gastroenterology. 2019;1-29.


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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