大连AGA发布最新成人功能性腹泻和腹泻型肠易激

2022-05-15 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

AGA发布最新成人功能性腹泻和腹泻型肠易激综合征实验室评估指南



美国胃肠病学协会(AGA)在7月11日发布了关于成人功能性腹泻和腹泻型肠易激综合征(IBS-D)实验室评估指南,旨在帮助临床医生选择恰当的实验室检测方法,以排除疑似功能性腹泻或IBS-D的其他诊断。该指南适用于评估“水样”腹泻持续至少6周以上的免疫活性患者,这将排除那些具有出血性腹泻、脂肪吸收不良腹泻,或出现体重减轻、贫血和低蛋白血症等警示特征的患者,以及有炎症性肠病(IBD)、结肠癌或乳糜泻家族史,或前往公认的特定腹泻相关病原体地区旅行的患者。


建议1:对于出现慢性腹泻的患者,AGA建议使用粪便钙卫蛋白或粪便乳铁蛋白筛查IBD。(有条件推荐,低质量证据)

评论:建议粪便钙卫蛋白的检测临界值为50 μg/g,用以优化筛查IBD敏感性。建议粪便乳铁蛋白的检测临界值范围为4.0~7.25 μg/g,以优化筛查灵敏度。


目前已提议钙卫蛋白和粪便乳铁蛋白作为炎症反应的标志物,例如IBD。有几项研究使用不同阈值的粪便钙卫蛋白来鉴定IBD患者。对现有数据的回顾性分析发现使用临界值为50 μg/g的粪便钙卫蛋白进行检测可获得最佳结果。使用较高的临界值(100~164 μg/g)与显著降低的敏感性相关,而特异性没有显著增加。同样,有研究对粪便乳铁蛋白作为IBD标志物进行了研究。研究表明,使用检测临界值为4.0~7.25 μg/g的粪便乳铁蛋白,检测IBD的总的灵敏度为0.79(95%CI:0.73~0.84),总的特异性为0.93(95%CI:0.63~0.99)。偏倚风险、显著异质性和统计学的不精确性,使得支持使用粪便乳铁蛋白的证据质量较低。


建议2:对于出现慢性腹泻的患者,AGA不建议使用红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)来筛查IBD。(有条件推荐,低质量证据)


有研究对腹泻人群进行了ESR和CRP的检测,以鉴定是否为IBD患者。研究者使用CRP进行检测的临界值为5~6 mg/L,发现检出IBD总的灵敏度和特异性分别为0.73(95%CI:0.64~0.80)和0.78(95%CI:0.58~0.91)。而使用临界值为10~15 mm/h的ESR进行检测,导致对IBD诊断的准确性较低。虽然很少有人将ESR作为筛选IBD的恰当标志物,但在某些情况下,使用CRP可能是一种合理的选择。例如,如果粪便乳铁蛋白或钙卫蛋白的检测结果不可用或不在规定范围之内,那么检测CRP可能是筛选IBD的一个合理选择。


建议3:对于出现慢性腹泻的患者,AGA建议检测贾第虫。(强烈推荐,高质量证据)

评论:建议使用贾第虫抗原检测或聚合酶链反应进行贾第虫检测。


在美国,贾第虫是导致水样性腹泻的常见病因,且容易治疗。对于贾第虫的诊断检测性能优异,许多研究表明其灵敏度和特异性>95%。最好的检测方式是检测贾第虫抗原或检测贾第虫小亚基核糖体RNA的聚合酶链反应。因为治疗简单,利用这些检测评估慢性水样腹泻风险很小。


建议4:对于患有慢性腹泻,但没有高风险地区旅行史或不是最近从高风险地区移民过来的患者,AGA不建议检测虫卵和寄生虫(贾第虫除外)。(有条件推荐,低质量证据)


如果没有去高风险地区旅行或移民过来,常规检测粪便中的虫卵和寄生虫,很难确定导致慢性水样性腹泻的主要病因。 


建议5:对于慢性腹泻的患者,AGA建议用抗组织型谷氨酰胺转胺酶IgA(IgA-tTG)检测乳糜泻,在IgA缺乏的情况下,可进行第二次乳糜泻检测。(强烈推荐,中等质量证据) 

评论:对于IgA缺陷受试者,可选择的检测包括抗组织型谷氨酰胺转胺酶IgG(IgG-tTG)和IgG或IgA脱酰胺麸朊肽。


乳糜泻是导致慢性腹泻和其他表现的重要原因。在没有IgA缺乏的慢性腹泻患者中,使用抗组织型谷氨酰胺转胺酶IgA(IgA-tTG)是确定乳糜泻存在的高效方式。在这些患者中,使用IgA-tTG 7~15 AU/ml范围的临界值检测乳糜泻,其敏感度通常>90%并且特异性较高。阳性检查结果可以通过十二指肠活检进行确认。


由于IgA缺乏会导致假阴性结果,因此在IgA-tTG阴性的受试者中有2种策略可供使用。如果正常,定量IgA水平证实了阴性IgG-tTG的准确性。IgG-tTG或IgG脱酰胺麸朊肽的检测可考虑用于IgA缺陷患者,或者当IgA水平较低时作为初始策略与IgA-tTG联合使用。在成人中,应该使用小肠活检来确认乳糜泻的血清学诊断,然后再对患者进行严格的无麸质饮食。


建议6:对于慢性腹泻患者,AGA建议检测胆汁酸性腹泻。(有条件推荐,低质量证据)

评论:如果可用的商业化检测比较有限,可以考虑进行胆酸结合剂的经验性试验。


胆汁酸性腹泻可能是由于过量产生或吸收减少的胆汁酸,到达结肠并导致水样腹泻。目前已经提出了几种检测来鉴定患有胆汁酸性腹泻的患者。硒大肠杆菌酸试验是一种核医学检测方法,用于鉴定因胆汁酸吸收不良引起的腹泻,且诊断效率尚可。此测试仅在欧洲使用,北美不可用。在美国,其他测试胆汁酸腹泻的方法包括使用48小时粪便收集(其记录增加的粪便胆汁酸)和血清成纤维细胞生长因子19检测总胆汁酸,其测量胆汁酸合成的缺陷反馈。


建议7:对于慢性腹泻患者,AGA不建议使用目前可用的血清学检测来诊断IBS。(无推荐,知识差距)


IBS-D是慢性水样腹泻的主要原因,目前已提出几种鉴定IBS-D和可能受益于IBS-D特异性治疗的患者的检测方法。具体而言,检测针对细胞致死性扩张毒素B和肠黏膜蛋白(vinculin)的抗体,可用于鉴定感染后IBS-D患者。但是,较低的灵敏度(20%~40%)使其不足以在常规检测中使用


总结

本指南用于指导临床评估成人功能性腹泻和IBS-D,旨在排除其他诊断并减少临床实践差异,同时促进为该患者群体提供高质量和高价值的护理。现有的证据支持在患有慢性腹泻的患者中,使用粪便钙卫蛋白、粪便乳铁蛋白以及检测粪便中的贾第虫。专家组建议不要使用血液检查ESR或CRP来筛查IBD,同时,强烈建议使用IgA-tTG检测乳糜泻,当体内IgA缺乏时,可进行第二次乳糜泻检测。此外,建议检测胆酸腹泻。AGA没有建议使用目前可用的血清学检测来诊断IBS。


原文:Smalley W, Falck-Ytter C, Carrasco-Labra A,et al.American Gastroenterological Association Guideline on Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults (IBS-D). Gastroenterology. 2019 Jul 11. pii: S0016-5085(19)41083-4 doi: 10.1053/j.gastro.2019.07.004.


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