大连肖英莲教授:功能性食管疾病的鉴别诊断和

2022-05-21 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

肖英莲教授:功能性食管疾病的鉴别诊断和处理技巧


功能性食管疾病(functional esophageal disorder)以慢性食管症状为表现,缺乏结构、炎症、动力或代谢性疾病的证据。这类疾病常由社会心理因素诱发,可与器质性或黏膜疾病重叠,且伴随一些合并症,增加患者的医疗费用并降低生命质量。2006年罗马Ⅲ标准中将功能性食管疾病分为四大类,分别是功能性烧心、疑似食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难、癔球症;而在2016年更新的罗马Ⅳ标准将功能性食管疾病分为五大类,分别是功能性胸痛、功能性烧心、反流高敏感、癔球症和功能性吞咽困难。


这五大类功能性食管疾病具有一些共同的诊断条件,首先需要排除可能导致症状的结构性疾病或肉眼可见的黏膜异常,需要详细考虑和排除口腔咽喉部、肺部和心脏的因素。在诊断前患者出现症状至少6个月,且近3个月有症状;症状频率阈值能与健康人区分,不同功能性疾病标准的制定是基于现有对健康人的胃肠道功能和对各种功能性胃肠病患者症状的调查数据,需排除GERD和嗜酸细胞性食管炎引起的症状。尽管生理性反流事件亦可在对反流高敏感患者中诱发症状,但功能性食管疾病的诊断应没有病理性反流的证据。最后,症状不应源于主要的动力障碍性疾病,如贲门失弛缓症、胃食管连接部流出道梗阻、远端食管痉挛、Jackhammer食管、食管蠕动缺失。


一、功能性食管疾病的

病理生理学机制


1.感觉异常:


即食管高敏感,其特点包括痛觉异常和痛觉过敏。痛觉异常是指对生理性刺激感到疼痛,痛觉过敏则是指对同样刺激的痛觉反应更强。食管高敏感可受到生理和心理因素的影响,是许多功能性食管疾病症状产生的原因,与健康人相比,功能性胸痛患者的食管初始感觉、不适和疼痛的感觉阈值均降低,这一机制由外周和中枢共同介导。食管组织损伤、炎症或重复机械刺激均可使外周传入神经敏感,在原刺激消退后很久仍可显示食管过敏。食管传入神经外周致敏可导致其对食管黏膜的生理或病理刺激应答增高。反流高敏感是指生理性反流诱发的食管症状。


2.动力异常:


约30%的功能性胸痛患者存在食管动力异常,包括食管痉挛、食管过度收缩障碍等,这些动力障碍均与胸痛有关,然而动力障碍与症状相关的临床检出率很低,轻微动力异常和胸痛之间的因果关系不明显。高分辨率管腔内超声可检测食管平滑肌收缩,部分患者的胸痛可能源于纵行肌的持续收缩。


3.自主神经功能紊乱:


功能性食管疾病患者具有自主神经功能紊乱,包括基础心率较快,迷走神经功能减低,食管内电刺激或机械刺激后迷走神经活动增加。


4.心理因素:


多达75%的非心源性胸痛(non-cardiac chest pain,NCCP)患者同时患有心理疾病,特别是焦虑障碍、抑郁和躯体化障碍。与无心理疾病的患者相比,同时罹患心理疾病的NCCP患者生命质量下降,胸痛更加难治。


二、采集临床病史

进行临床评估和鉴别


首先需要进行详细的病史采集,对于以不同症状为主诉的患者分别进行询问。对以胸痛为主诉的患者,需要了解有无心悸、心慌、气喘、双下肢水肿等症状,既往有无心脏病史,以及有无高脂血症等危险因素。NCCP更常见于年轻人,尤其是女性,需要先确定胸痛症状与冠状动脉疾病无关(经过心血管专科医师会诊),才能进行食管相关病因的诊治。一般来说,食管源性疾病是NCCP最常见的病因。


对以胃灼热为主诉的患者,需要仔细询问有无反流、上腹痛、上腹烧灼感等伴随症状。在临床上,许多难治性胃灼热患者经过仔细询问病史后会发现实际上是上腹部烧灼感或喉咙痛,这些患者的症状与GERD症状的相关性及其对PPI的治疗反应可能更低,其初始治疗也是经验性治疗。对吞咽困难患者的症状评估,需排除口咽性和食管性吞咽困难,1/3~2/3不明原因的吞咽困难患者存在轻度的食管动力异常。癔球症患者主要靠采集病史的同时排除其他病因,尤其是咽喉症状,咽喉检查阴性结果可为功能性病因诊断提供依据,便于进行后续经验性治疗。功能性疾病患者尤其需要注意有无报警症状,如体质量下降、黑便等,家族史如有无上消化道肿瘤家族史和焦虑、抑郁等心理症状,均有助于排除器质性疾病的诊断。


三、采用辅助检查手段

对功能性食管疾病患者进行评估


1.食管吞钡检查:


是对非胸痛和胃灼热患者采用的常规检查手段。在吞咽困难患者中建议将其作为常规检查,有助于发现内镜易漏诊的收缩环和狭窄,为"疝"的检查"金标准",包括滑动型疝或食管旁疝。


2.上消化道内镜:


同时可借助于病理学检查,有助于发现糜烂性食管炎、Barrett食管、嗜酸细胞性食管炎、消化性溃疡、黏膜损伤、肿瘤等,评估有无黏膜或结构改变或胃黏膜异位。糜烂性食管炎内镜下根据洛杉矶分级分为A、B、C、D级。A级,1个或1个以上黏膜破损,最大径<5 mm;B级,1个或1个以上黏膜破损,最大径>5 mm,但没有融合性病变;C级,黏膜破损有融合但<75%的食管周径;D级,黏膜破损有融合且>75%的食管周径。嗜酸性食管炎主要临床症状包括胸痛、吞咽困难、胃灼热、食物嵌顿感;在内镜下可表现为白斑、纵沟、环状皱襞、管腔狭窄;通过病理学检查,每高倍镜视野下有15个嗜酸性细胞即可明确诊断。此外,内镜检查可发现食管胃黏膜异位症,癔球症可能与其相关,相关机制包括有异位胃黏膜的酸分泌、潜在的H.pylori感染和敏感位置提高,对异位胃黏膜进行消融治疗可改善癔球症症状。


3.高分辨率食管测压:


可用于发现主要的食管动力障碍,包括贲门失弛缓症、胃食管连接部出口梗阻、Jackhammer食管、失蠕动、远端食管痉挛等;这些动力障碍可引起胸痛、吞咽困难、胃灼热等,然而在食管动力异常患者中,动力障碍与症状的关系仍不明确,例如48%~64%的贲门失弛缓症患者可出现胸痛,但在NCCP患者中的发现率很低,仅有2%。反流监测检查可用于排除胃食管反流引起的各种食管症状,尤其是对胃灼热患者的诊断至关重要。


4.食管阻抗-pH值监测:


该技术可以通过症状指数和症状关联可能性评估反流高敏感。


5.心理评估:


焦虑、抑郁和躯体化障碍往往与疼痛的产生有关,例如NCCP患者中心理障碍患病率高达50%以上,最常见的是惊恐障碍、焦虑、重度抑郁障碍等。在反流高敏感的患者中,酸诱发的食管症状感知在精神心理应激情况下会被强化,因此有必要对患者进行心理方面的自评、他评和心理专科医师的评估。


6.其他评估:


其他一些临床评估包括激发试验,如球囊扩张、酸滴注试验等。新的内镜下功能性腔内成像探头(endoflip)可提供食管可扩张性的情况,而食管高频超声有助于了解食管肌层的运动情况,这2项检查目前也在逐渐推广应用;胸痛患者还可进行心血管评估,包括心电图、24 h动态心电图和冠状动脉造影等。


四、功能性食管疾病的处理原则


在临床上,对于以这些症状为主诉的患者,需要根据其症状特点评估功能性胸痛、功能性烧心、反流高敏感、癔球症和功能性吞咽困难五大类功能性食管疾病,继而根据以上临床评估方法排除器质性疾病,包括GERD、嗜酸细胞性食管炎、动力障碍等。对于功能性胸痛的患者,可采取的治疗措施包括改善疼痛的药物治疗,常用的药物有三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、曲唑酮等。功能性烧心患者在很大程度上仍采用经验性治疗,推荐个体化治疗,在考虑进行特定检查之前需行优化PPI治疗,优化内容包括确认其依从性,餐前服药,更换PPI种类、增加PPI的剂量或服药次数,对于治疗2周无应答的早期患者,后期PPI治疗的疗效有限,因此对于这类患者早期调整治疗可能更合适。由于引起功能性烧心的主要病理生理机制为内脏高敏感,因此疼痛调节剂的应用也是合理的。反流高敏感患者的抑酸效果优于其他功能性疾病,例如标准或双倍剂量的PPI治疗可能对酸敏感患者有效,而弱酸或非酸反流诱发的症状则效果欠佳;也可使用疼痛调节剂。对于癔球症患者,一旦结构性病变被排除,有效且低风险的PPI试验性治疗可用于评估GERD对癔球症的影响,若在评估过程中发现异位胃黏膜,推荐行消融治疗。功能性吞咽困难症状轻微的患者不必采取过度治疗,严重者需全面评估和试验性药物治疗。考虑到焦虑、抑郁和躯体化障碍与功能性食管疾病的相关性,心理治疗可能对此类患者有益,特别是患者合并有疑病症、焦虑和(或)惊恐障碍时,单独安慰治疗可作为治疗策略之一,认知行为治疗合并常规治疗更加有效。


总体而言,对于临床上疑诊功能性食管疾病的患者,需要给予全面的临床评估,并应与其他食管疾病鉴别。所有患者都可考虑采用经验性抗反流治疗(通常使用PPI治疗2~4周)和疼痛调节剂(抗焦虑/抑郁药物)是主要治疗药物,并及时宽慰患者,必要时进行心理治疗等。


作者:肖英莲   中山大学附属第一医院消化内科  

来源:中华消化杂志,2019, 39(5):359-360.

转自:中华医学网



投稿邮箱:DDP@high-med.com


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