大连胃癌的一级预防——发病学预防

2022-05-22 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

胃癌的一级预防——发病学预防


引言

胃癌的一级预防旨在降低胃癌发病率,上文着重介绍了胃癌一级预防中的病因学预防,本文主要介绍胃癌的发病学预防,就是针对胃的癌前疾病、癌前病变采取干预措施,阻断其演变成胃癌或使其逆转成正常细胞。本文介绍了常见胃癌前疾病、癌前病变的干预措施。


胃癌的发病学预防就是针对胃的癌前疾病、癌前病变采取干预措施,阻断其演变成胃癌或使其逆转成正常细胞。所谓干预,是指施加外部影响因素控制肿瘤发生、发展的进程。


一、胃癌前疾病


癌前疾病是人们总结出来的一大类疾病,具有发展为恶性肿瘤的潜能,就是该类患者发生恶性肿瘤的风险较普通人增加。


这些疾病是癌症发生前一般都会经历的,提醒人们需要去干预和治疗。但应当注意,癌前疾病并不一定会发展为恶性肿瘤。


胃癌的癌前疾病指有可能会演变成胃癌的良性胃部疾病,包括:


慢性萎缩性胃炎

胃溃疡

胃息肉

残胃

疣状胃炎

巨大胃黏膜肥厚症 


这些胃癌前疾病中有少数在发病过程中可能会发生胃黏膜异型增生(又称为上皮内瘤变),以后有进一步演变为胃癌可能。


1

慢性萎缩性胃炎


目前公认的胃癌发生过程:


慢性胃炎→萎缩性胃炎→异型增生→胃癌


因此,萎缩性胃炎是胃癌最重要亦最常见的癌前疾病,但绝大多数慢性萎缩性胃炎预后良好,仅少数会癌变,尤其是伴有肠上皮化生和异型增生时癌变几率进一步增高。一般认为萎缩性胃炎的癌变率:5~10年为3%~5%,10年以上为10%,积极治疗萎缩性胃炎是防止发生胃癌的重要措施。


萎缩性胃炎是由于长期胃黏膜慢性炎症引起,首先要改掉不良饮食习惯,更主要的是根除幽门螺杆菌!


根除幽门螺杆菌有助于逆转轻中度萎缩,对重度萎缩难以逆转,但仍可以使之稳定,以免进一步加重病情。其次是使用胃黏膜保护剂,可减轻胃黏膜炎症,保护及修复胃黏膜。叶酸治疗慢性萎缩性胃炎10年研究和应用证实,可改善组织学状态,使胃癌发生率明显低于对照组。也有研究显示萎缩性胃炎患者补充维生素A、E、C和微量元素硒可降低发生胃癌的危险性。


除积极治疗外,还必须定期复查胃镜,掌握病情变化,一旦出现中重度异型增生及时内镜治疗,以阻击胃癌发生。


2

胃溃疡


胃溃疡是很容易复发的疾病。胃溃疡——愈合——复发——再愈合——再复发……,反复发作,细胞容易变异,进而演变成胃癌,是目前公认的胃癌前疾病,癌变率在5%左右,尤以合并慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生时多见。


因此,胃溃疡必须彻底治愈,而不能以缓解腹痛为目的。依目前医学条件大多数患者是能够治愈的,要使溃疡治愈必须做到以下几条:


首先,必须根除幽门螺杆菌。


其次,要提高溃疡愈合的质量,溃疡愈合必须达到白色平坦型疤痕,红色疤痕仍有较高发复率。


第三,溃疡以外部位的胃黏膜的炎症必须是轻度、没有活动性的、没有胆汁反流,否则溃疡仍会复发。 


因此,溃疡的治疗大有讲究,患者必须去正规医院消化专科正规治疗,疗程结束后复查胃镜很重要。


如胃溃疡患者出现下列情况要考虑癌变可能,需及时胃镜检查:原来的胃痛节律消失或加重,药物治疗效果越来越差,体重减轻,日趋消瘦,不明原因潜血试验持续阳性。 


3

胃息肉


胃息肉主要分为增生性息肉和腺瘤性息肉两大类。


胃腺瘤是来源于胃黏膜上皮的良性胃肿瘤,约占胃息肉10%~25%,该息肉癌变率高达10%~70%,尤其瘤体直径大于2cm、绒毛状腺瘤恶变率更高。 


增生性息肉一般不会癌变,但少数增生性息肉可发生异型增生或腺瘤性改变进一步演变为癌,癌变率一般在1%~2%。


虽然大多数胃息肉是增生性息肉,癌变率很低,但胃镜下面很难区分是增生性息肉还是腺瘤性息肉,以病理检查为准,而腺瘤性息肉癌变率又很高,因此,胃息肉必须予以重视,以胃镜下摘除为宜,尤其广基息肉、多发性息肉、直径大于2cm息肉癌病率较高,更必须摘除。


4

残胃


胃手术后留下的部分叫残胃。良性胃病行胃大部分切除手术后5~10年以上、胃癌术后20年以上再发生的癌属于残胃癌,发病率一般为0.3%~10%。


残胃因黏膜的炎症、萎缩、胆汁反流、营养缺乏等因素而发生癌变,一般在胃手术后尤其在术后10年开始,癌变率显著上升。因此,残胃患者平时更要注意胃保养,避免对胃有损害的药物、食物,幽门螺杆菌阳性者必须根除,在胃手术5~10年后要定期做胃镜检查,尤其出现上腹不适时更要随时胃镜检查。


5

疣状胃炎


又称痘疹状胃炎,是一种特殊类型慢性胃炎,病灶多发,呈扁平疣状隆起、中央脐样凹陷糜烂,目前认为疣状胃炎有一定癌变倾向,一般认为是胃癌前疾病。


胃黏膜在反复炎症刺激下,糜烂——修复——再糜烂——再修复,反复进行,使胃黏膜纤维组织增生隆起,表面又糜烂,从而形成了疣状胃炎特有的表现。由于反复损伤修复,病程又很长,细胞容易突变,进一步可演变成胃癌,其癌病率目前尚无大的统计数据。有学者观察了82例疣状胃炎,随访1~5年,4例发生癌变,占4.88%,癌变时间为1~3年,平均21个月。


因此,对疣状胃炎必须重视,应积极治疗,首先根除幽门螺杆菌,随后联合使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗,可以修复隆起表面的糜烂,但仍难以使病灶完全消失,以后在药物、食物等刺激下隆起病灶的表面糜烂容易复发。对病灶个数不是很多者可行内镜下治疗,使其彻底消失;但对病灶个数较多者难以内镜治疗,需加强胃镜随访,一般每年一次,并要注意胃部保养。


6

巨大胃黏膜肥厚症


该病罕见,癌病率通常在10%~13%。


要重视消化道报警症状


消化道报警症状指:

不明原因消瘦、进行性吞咽困难、反复或持续呕吐、消化道出血、贫血、发热等症状和有胃癌家族史或40岁以上新发的消化不良症状者。


消化不良指位于上腹部的一个或一组症状,主要包括上腹部疼痛、烧灼感、餐后饱胀、早饱,也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。


对有消化道报警症状的患者应当及时行胃镜检查及多部位活检,以便及时发现胃癌前疾病及早期胃癌。


二、胃癌前病变


胃的癌前病变指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化。包括:肠上皮化生、异型增生。


1

肠上皮化生


肠上皮化生就是胃黏膜出现了象肠子一样的细胞,其实就是胃黏膜老化后出现的代偿性改变。


在慢性胃炎中,胃黏膜肠上皮化生十分常见。根据胃镜检查活检病理检查结果统计,胃黏膜肠上皮化生的发生率10%~23.6%,而发生癌变的概率低于5%。


肠上皮化生分为四种类型: 

①完全性小肠化生;  

②不完全性小肠化生; 

③完全性结肠化生;

④不完全性结肠化生。


并根据化生程度,分为轻度、中度、重度三级。 


一般说,小肠型化生或完全性肠上皮化生,上皮分化好,见于各种良性胃病,尤其多见于慢性胃炎,且化生随炎症发展而加重,认为该型化生可能属于炎症反应性质,与胃癌关系不大。


而结肠化生或不完全性肠上皮化生,上皮分化差,在良性胃病中检出率较低,但在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高,说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。


目前认为:不完全型肠化生、结肠化生与胃癌关系密切。而小肠型肠化生一般不会癌变。但目前临床上肠化生没有进一步分型,只用于科研,但研究发现不完全性、大肠型肠化生往往发生于中重度肠化。因此,对中重度肠化生必须重视,要加强胃镜随访,一般每年要复查一次。


肠化生伴随萎缩而发生,肠化生治疗也同萎缩性胃炎,一般认为肠化生难以逆转,但近几年研究证实轻中度肠化生仍有逆转可能,但需要较长时间,至少一年以上,而重度肠化生不可能逆转了。


2

异型增生


异型增生又称不典型增生、上皮内瘤变,是指细胞的性质出现异常,是癌变前的最后一阶段,是从良性上皮组织转变成胃癌过程中的交界性病理变化。


细胞炎症坏死后,机体可通过细胞增生进行自我修复,在细胞增生过程中受到外部环境的影响而发生了细胞改变,这就是异型增生。分为轻、中、重度三级。


现在国际医学界将异型增生改称为“上皮内瘤变”,轻中度异型增生归入低级别上皮内瘤变,重度异型增生则归于高级别上皮内瘤变。 


10 年随访研究显示,异型增生的癌变率:轻度异型增生2.5%~11%,中度异型增生14%~35%,重度异型增生 10%~83%。


低级别上皮内瘤变发展为胃癌的可能性为9%,高级别上皮内瘤变为74%。


另有研究显示75%的重度异型增生在8个月内会演变为胃癌。


重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。其实,依日本标准重度异型增生就是胃癌。因此,重度异型增生者必须立即行内镜下黏膜剥离术,治疗后大多数患者预后很好。


轻度异型增生可多年无进展甚至积极治疗后可逆转,但部分会逐步进展至胃癌。虽然胃镜活检病理检查是确认病灶病理性质的有效手段,但由于活检钳取的组织材料很少并不能完全代表病灶的整体病理。胃镜活检病理有可能会低估病灶的病理级别。


Sung JK等在2016年报道了一项包含16项研究的荟萃分析,涉及3303例内镜下活检证实胃低级别上皮内瘤变(即轻、中度异型增生)的患者,其中23.6%的患者在内镜下切除病灶后被诊断为晚期病变,包括胃高级别上皮内瘤变(16.7%)和胃癌(6.9%)。


也就是说,经活检确认为轻、中度异型增生的病灶,有23.6%可能存在重度异型增生及癌的可能性。进一步研究后发现:病变≥10mm,边界清楚,表面发红、结节、凹陷、糜烂,可能提示有更严重的病变,这些都是“过低诊断危险因素”。


我国2017年发表的《胃内镜黏膜下剥离术围术期指南》中,也认为胃黏膜异型增生活检病理过低诊断率较高,并且认为内镜下切除有助于胃癌前病变(异型增生)的诊断和治疗,尤其是有“过低诊断危险因素”者;且内镜下黏膜剥离术在这类患者中并发症发生率较低,是内镜下黏膜剥离术的绝对适应证。


因此,对有“过低诊断危险因素”的轻、中度异型增生病灶,应积极进行内镜下黏膜剥离术,以获得更准确的诊断和治疗。如未进行内镜下黏膜剥离术,则必须每6个月复查一次胃镜。


对没有“过低诊断危险因素”的轻、中度异型增生病灶,应正规药物治疗,隔3个月、6个月复查胃镜观察病变情况,若病变没有进展,以后仍需每年复查一次胃镜。


异型增生是癌变前的最后一阶段,但经过适当治疗仍可以阻止其进展成胃癌,预后良好,抓住阻击胃癌的最后一个时机相当重要!


作者:王伯军   来源:王伯军大夫谈消化


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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