大连二次根除幽门螺杆菌失败,怎么办?

2022-06-01 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

二次根除幽门螺杆菌失败,怎么办?


患者因糜烂性胃炎、肠化生、幽门螺杆菌感染,二次杀幽门螺杆菌失败,为何?该怎么办?


病史


患者,男性,63岁,2018年12月因上腹饱胀1个月做胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,病理示慢性活动性炎症、肠化,查幽门螺杆菌阳性。


服奥美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星14天,服药结束后20天查14C呼气试验幽门螺杆菌++。2月份第二次根除幽门螺杆菌,服雷贝拉唑10mg每日2次、阿莫西林1.0g每日2次、呋喃唑酮0.1g每日3次、枸橼酸铋钾0.3g每日4次,服药14天,服药结束后1个月查14C呼气试验幽门螺杆菌+,其间服其他胃药几周,现患者上腹胀闷好转。


当地的医生建议患者停药一段时间,于7、8月份再去复查,再次根除幽门螺杆菌治疗。请问怎么办好?


分析


患者胃镜检查示胃窦、胃角见隆起性糜烂病灶,病理示慢性炎症++、活动+、肠化+,幽门螺杆菌++,可以肯定该患者是:糜烂性胃炎,肠化生,幽门螺杆菌感染,为幽门螺杆菌相关的胃炎,患者上腹胀闷不适与此有关。


幽门螺杆菌是引起糜烂性胃炎的主要原因之一,也是慢性胃炎反复发作的重要原因。长期胃慢性炎症可引起胃黏膜萎缩、肠化,甚至癌变,患者已经进展到轻度肠化生了,因此,该患者幽门螺杆菌相关的糜烂性胃炎必须根除幽门螺杆菌,但患者两次幽门螺杆菌根除失败。


多次根除幽门螺杆菌失败,很可能是细菌耐药的关系。幽门螺杆菌对抗生素耐药是幽门螺杆菌根除失败的主要原因之一。当然患者未按医嘱规定服药、漏服、未完成疗程也是重要原因。


目前指南推荐根除幽门螺杆菌方案是四联疗法:质子泵抑制剂+ 铋剂 +两种抗生素,疗程14天。而三联疗法:质子泵抑制剂+ 两个抗生素,在国内由于幽门螺杆菌根除率过于低下,已经淘汰!


推荐的抗生素:阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四环素。


但由于抗生素的广泛使用,目前幽门螺杆菌耐药率很高,甲硝唑、替硝唑很多地区耐药率高达80%以上,甚至达到90%多;左氧氟沙星、克拉霉素两药在大多数地区耐药率也高达35%左右;呋喃唑酮在大多数地区耐药率较低,但在个别地区,耐药率也较高,甚至达40%以上。目前只有阿莫西林、四环素耐药率较低,但四环素副作用较大,又临床缺货,依我们的研究多西环素耐药率比较低,只6%左右,含多西环素的方案,幽门螺杆菌根除率较高,副作用不大,可代替四环素。


四联疗法有两种抗生素,其中一种耐药,幽门螺杆菌根除率就会大幅降低。这就是患者多次幽门螺杆菌根除失败的主要原因,因此抗生素选择很有讲究!


还有一个影响幽门螺杆菌根除率的重要原因是质子泵抑制剂。


质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径,根据其代谢的强弱,分为:强代谢型者、弱代谢者。


质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑,更依赖CYP2C19代谢途径,强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、艾司奥美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径,对强代谢型者、弱代谢者的疗效差别不大。


对幽门螺杆菌初治失败者,宜选择雷贝拉唑、艾司奥美拉唑以提高疗效。


常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂,初治失败者,可增加质子泵抑制剂的剂量,可加强抑酸效果,以提高幽门螺杆菌根除率。因为很多抗生素,如阿莫西林的杀菌效果与胃酸相关,只有低胃酸情况下才能充分发挥作用。


该患者第一次治疗用的是奥美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星,是三联疗法14天,一是三联疗法幽门螺杆菌根除率本身就低,又克拉霉素、左氧沙星耐药率比较高,幽门螺杆菌根除失败。


幽门螺杆菌,是杆形的,如果根除治疗失败,幽门螺杆菌杆形可能变成球形,使其对抗生素更加不敏感,再次治疗失败率就会增高,一般需要间隔2~3个月后,它会重新变成杆形。因此,大多数专家认为:幽门螺杆菌根除治疗失败后,至少需间隔2个月以上可再次根除治疗。


该患者第二次杀菌治疗与第一次只相差20天,就会明显影响幽门螺杆菌根除率。


第二次用的虽然是四联疗法,雷贝拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮、铋剂,服药14天,并加大了呋喃唑酮的剂量,但是质子泵抑制剂雷贝拉唑的剂量偏小,只10mg每日2次,剂量偏小影响幽门螺杆菌根除率。


该患者两次幽门螺杆菌根除失败,很可能对多种抗生素耐药,最好做幽门螺杆菌培养和药敏检查,这需要通过胃镜检查取胃黏膜组织才能进行培养,然后根据药敏试验结果选择抗生素能明显提高幽门螺杆菌的根除率。


治疗建议


1. 患者下次根除幽门螺杆菌,最好选择在第二次治疗后半年进行,就是在8月中旬进行治疗,以提高幽门螺杆菌根除率。


2. 最好先做胃镜,进行幽门螺杆菌培养和药敏检查,根据药敏结果选用抗生素。


3. 如果当地确实无条件做幽门螺杆菌培养和药敏检查,可按以下方案进行经验性治疗。


7月中旬开始服益生菌,4周,以调节肠道菌群,可提高幽门螺杆菌根除率,并降低后面根除治疗的副作用。


其后征询经治医生意见,再服:艾司奥美拉唑20mg + 铋剂400mg,每日2次,饭前半小时服;阿莫西林1.0g+多西环素0.2g,均每日2次,饭后1小时口服。疗程共14天。


服多西环素后要多喝开水!为保证治疗效果,阿莫西林,尽量选用原研药物,至少选择大制药公司生产的药物。因为国内仿制药,质量参差不齐,各家生产的药物效果差异很大。


服药期间可能会出现腹胀、腹泻、食欲减退等副作用,如果不严重,必须坚持服药,不能错过一次,否则有可能细菌根除治疗失败。没有足量、足疗程服药,错服、漏服、不规律服药,是幽门螺杆菌根除失败的另一个重要原因。


作者:王伯军   来源:王伯军大夫谈消化


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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