大连郭晓钟教授:重症急性胰腺炎致全身炎症反

2022-06-12 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

郭晓钟教授:重症急性胰腺炎致全身炎症反应综合征的诊治策略


重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病情凶险,病死率极高,是临床的急危重症。及时预测SAP的发生、采取有效的治疗措施尤为重要。由于SAP的发生、发展涉及全身多个器官,因此,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)对SAP诊治的意义引起了越来越多的关注。


SIRS与SAP的相关性


研究发现满足至少2个SIRS标准的患者预测SAP的灵敏度为75%,特异度为75.4%,阳性预测值为36%,阴性预测值为94.2%。另有研究显示SIRS预测SAP的灵敏度为80.6%,特异度为65.9%;预测患者器官衰竭的灵敏度为84.0%,特异度为61.7%;预测胰腺坏死的灵敏度为70.6%,特异度为50.9%;预测入住重症监护病房(intensive care unit, ICU)的灵敏度为100%,特异度为52.4%;预测死亡的灵敏度为100%,特异度为52.4%。一项对我国497例急性胰腺炎患者的研究发现,入院48 h内SIRS发生率为28.4%,且病情越重,SIRS发生率越高;SIRS预测SAP的灵敏度为90.0%,特异度为80.1%,阳性预测值为38.3%,阴性预测值为98.3%。因此,SAP所致SIRS是SAP诊治过程中的重要环节,临床医师需要了解其发生机制,明确处理措施,以提高SAP患者救治的成功率。


SAP致SIRS的发生机制


SIRS是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。经过代偿性抗炎反应综合征最终发展为多器官功能障碍综合征,甚至多器官功能衰竭,严重影响患者预后。SIRS发生的根本原因是单核巨噬细胞、内皮细胞、中性粒细胞激活促使TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、血栓素A2等炎性因子过度释放,进而造成广泛的自身组织破坏。SAP发生时会诱导炎症细胞释放大量炎症介质和细胞毒素,且以瀑布效应进展,反过来诱导激活更多的炎症细胞,从而进一步加重SIRS。


SAP致SIRS的诊断方法


急性胰腺炎可引起肠道黏膜损伤、萎缩、肠道通透性增加、菌群失调,通过血液、淋巴和直接透肠壁途径形成细菌移位,使肠腔内的细菌或内毒素进入体循环和肝、脾、肺等远隔器官,导致其他脏器功能损害、不全甚至衰竭。因此,在SAP出现SIRS的发展过程中,肠道既是始动器官又是靶器官。


其他器官受累的症状和临床表现应受到足够的关注。如循环功能损伤可出现:①意识异常;②脉搏>100次/min,脉细或不能触及;③四肢湿冷,胸骨部位皮肤按压后再充盈时间>2s,皮肤呈花斑征,黏膜苍白或发绀,尿量<30mL/h或无尿;④收缩压为80mmHg(1mmHg=0.133kPa);⑤脉压<20mmHg;⑥原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。上述表现中符合①、②、③中任意2项,和④、⑤、⑥中任意1项者则考虑出现了循环衰竭。此外,还需要关注中心静脉压,该数值<0.49 kPa(5cmH2O)时表示血容量不足。


如出现呼吸系统受累或功能衰竭主要表现为:发生急性呼吸窘迫综合征,进行性呼吸困难和紫绀,血氧分压<50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持血氧分压>45mmHg。如出现肾功能受损则表现为:氮质血症;尿量减少,可<400mL/24h;血尿素氮>17.85mmol/L,肌酐>116.8 μmol/L;等渗尿,比重多在1.015以下,甚至稳定在1.012左右,渗透压常为280~320mmol/L;淀粉酶清除率/肌酐清除率比值升高;肾小管性蛋白尿;严重者可发生急性肾功能衰竭。肝功能受累方面,在排除既往有肝病基础、肝功能损害的前提下,血清ALT、AST、TBil、ALP、GGT和白蛋白等指标出现异常,多大于正常值上限2倍。胃肠功能方面:受损期表现为腹胀、肠蠕动明显减弱,功能衰竭早期表现为高度腹胀、肠蠕动极弱,功能衰竭期表现为肠麻痹、应激性溃疡、胃肠黏膜出血等。


总之,发生SAP时,SIRS的出现会加重SAP,而SAP的发展又进一步表现为SIRS的全身多脏器受累,病情进一步恶化,临床医师应注意上述各脏器功能的改变,及时处理病情变化。


SAP致SIRS的处理策略


1.早期液体复苏:


SAP早期液体复苏是指在急性反应期内通过输注血容量扩充剂和(或)血管活性药物使患者血流动力学恢复正常,而急性发病期的72h内被广泛认为是SAP液体复苏的"黄金时期"。此项治疗对迅速恢复有效循环血容量、改善微循环和脏器灌注、维持血液携带氧的功能,以及减轻SIRS起关键作用。


在临床工作中,首先应重点关注SIRS早期血容量不足的诊断。在症状方面包括四肢冰冷、心动过速、呼吸频率加快、代谢性酸中毒、尿量减少、意识状态改变等临床表现。与症状相对应的体征包括:心率≥120次/min,尿量≤0.5 mL/(kg·h),乳酸≥4mmol/L,血细胞比容≥0.44,平均动脉压≤65mmHg;满足上述任意3项可判断为重度血容量不足。通过液体复苏使心率维持在80~110次/min、尿量>0.5mL/(kg·h)、中心静脉压8~12mmHg、血细胞比容≥0.30、中心静脉血氧饱和度>70%则达到了复苏目标。


复苏液体选择包括晶体液、胶体液和血制品。晶体液的优点是可作为细胞外间隙扩容液,可更好地保护肾功能、维持尿量,且费用较低;缺点是由于75%~80%的液体迅速进入血管外细胞间隙等,使血浆扩容作用有限,组织水肿、肺水肿风险增加;临床常用乳酸钠林格液、0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液等。胶体液的优点是其作为血管内间隙扩容剂,有利于快速复苏,维持胶体渗透压,组织水肿、肺水肿少;缺点包括影响凝血功能(抑制凝血),抑制血小板聚集,不良反应相对多,价格较高;临床以白蛋白等天然胶体和羟乙基淀粉、右旋糖酐等人工胶体为主。此外,血和血制品指全血、红细胞悬液、冰冻血浆等。液体复苏的具体治疗应用比例仍有较多争议,如有2项最新研究关注了羟乙基淀粉的临床应用,与不使用者相比,使用者病死率并没有改善;其中1项试验还发现使用羟乙基淀粉后多器官功能衰竭的发生率显著增加(OR值为3.86;95%CI 1.24~12.04)。2018美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association,AGA)发布的急性胰腺炎早期处理的更新指南中,对选择0.9%氯化钠溶液或乳酸钠林格液未作倾向性推荐,并建议不要使用羟乙基淀粉。目前,较获认可的是先盐后糖、先晶体后胶体、晶体胶体比例适当、见尿补钾的治疗原则。


2.胃肠道功能恢复:


SAP所致SIRS中胃肠道功能的恢复治疗以控制肠道菌群移位、保护肠道黏膜、恢复胃肠道功能为主。但目前进食时机、方式仍存在争议,经临床实践主张在可耐受、没有肠麻痹和肠梗阻临床表现的前提下,尽早恢复肠内营养,并以鼻胃镜引导下鼻空肠营养管置入术为较常选用的肠内营养方式。此外,肠道益生菌对肠道菌群失调的治疗仍有争议,有研究发现该治疗方法可缩短住院日,改善预后,但亦有报道发现在SAP患者中应用肠道益生菌会加重病情。因此,临床尚需更加系统、前瞻性的大样本随机对照研究予以证实。


3.阻断炎症瀑布效应:


在治疗SAP所致SIRS时,需要综合评估实验室检查、影像学复查、临床症状,明确是否发生感染、感染的具体部位、感染的病原体、是否选择一线经验用药,以及是否手术干预等。具体到应用抗生素方面,发生SIRS时建议使用广谱抗生素,并根据细菌培养药物敏感试验结果及时调整抗生素应用,同时需观察真菌感染等问题。此外,仍不建议在SAP治疗中预防性应用抗生素。


4.多脏器功能损伤的治疗:


对于SIRS出现的多脏器损伤,在SAP的系统治疗基础上还应进行针对性治疗。对于肾功能损伤尤其是急性肾功能衰竭的患者,可选择连续肾脏替代治疗。对以肺损伤尤其是急性呼吸窘迫综合征,可选择面罩给氧或呼吸机辅助呼吸(无创或有创),必要时用糖皮质激素冲击治疗,以阻断中性粒细胞的激活和细胞因子的释放。循环功能受损时注意纠正低氧血症,保证心肌代谢和节约心肌氧耗;并积极抗休克治疗,改善心肌缺血和能量代谢,并注意纠正严重心律失常。针对肝功能受损,可选择保护肝细胞膜稳定性的药物。出现急性胃黏膜损伤需应用PPI等。


总之,SIRS对SAP的病情评估、预后判断有重要意义。控制SIRS的进展、采取有针对性的治疗措施,对SAP患者的救治成功率有非常大的帮助。整合SIRS与SAP的发生、发展机制是SAP诊治的重要因素,整合SAP与SIRS中多器官损伤的治疗是SAP综合治疗的重要环节。


作者:郭晓钟 北部战区总医院(原沈阳军区总医院)   来源:中华医学网


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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