大连2019年抗结核药物性肝损伤诊治指南发布!

2022-06-14 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

2019年抗结核药物性肝损伤诊治指南发布!


在抗结核治疗过程中可能会出现各种不同类型的药物不良反应,其中以抗结核药物性肝损伤(ATB-DILI)最为多见,危害性最大,也是我国药物性肝损伤常见原因之一。


中华医学会结核病学分会组织相关专家共同制定了《抗结核药物性肝损伤诊治指南(2019年版)》,对ATB-DILI的定义、危险因素、发生机制、病理表现、临床分型和表现、诊断、处理等多个方面进行了阐述,为ATB-DILI的规范诊治提供了重要的指导。



确诊病例的诊断标准



  1. 有使用可能引起肝损伤的抗结核药物史,且发生时间与DILI发病规律一致,多数肝损伤发生在抗结核药物使用后5 d至2个月,有特异质反应者可在5 d内发生。


  2. 临床过程:停药后异常肝脏生化指标迅速恢复提示DILI的发生:肝细胞损伤型患者血清ALT峰值水平在8 d内下降>50%为高度提示,在30 d内下降≥50%为重要提示;胆汁淤积型患者血清ALP或总胆红素峰值水平在180d内下降≥50%为重要提示。


  3. 必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。


  4. 再次用药反应阳性:再次用药后出现肝功能损伤。


    符合上述诊断标准中第(1)、(2)和(3)项,或前3项中有2项符合,加上第(4)项,均可确诊为ATB-DILl。



DILI的严重程度分级



  • 0级(无肝损伤):患者对暴露药物可耐受,无肝毒性反应。


  • 1级(轻度肝损伤):血清ALT和(或)ALP呈可恢复性升高,总胆红素<2.5倍正常值上限(ULN,42.8μmol/L),且INR<1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。


  • 2级(中度肝损伤):血清ALT和(或)ALP升高,总胆红素≥2.5×ULN,或虽无总胆红素升高但INR≥1.5。上述症状可有加重。


  • 3级(重度肝损伤):血清ALT和(或)ALP升高,总胆红素≥5×ULN(50 mg/L或85.5μmol/L),伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重,需要住院治疗,或住院时间延长。


  • 4级(ALF):血清ALT和(或)ALP水平升高,总胆红素≥10×ULN(171μmol/L)或每日升高≥10mg/L或17.1μmol/L,INR≥2.0或PTA<40%,可同时出现腹水、肝性脑病或与DILI相关的其他器官功能衰竭。


  • 5级(致命):因DILI死亡,或需接受肝移植才能存活。



DILI诊断推荐意见



  1. ATB-DILI临床诊断应结合用药史、临床特征和肝脏生物化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝脏活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断(1B)。


  2. 根据肝损伤的发生时间、临床过程、再次用药反应以及有无其他原因等确定诊断。推荐RUCAM因果关系评分量表作为ATB-DILI临床诊断的应用量表(1B)。


  3. 完整的ATB-DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果及严重程度分级(1B)。


  4. 有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者,在诊断ATB-DILI时应慎重,需排除原有肝病的发作和加重,仔细甄别肝损伤的最可能原因,以便正确治疗(1B)。



DILI预防和治疗推荐意见



  1. 有高危因素的患者需谨慎选用抗结核药物,尽量少用或慎用肝损伤发生频率较高的抗结核药物(1B)。


  2. 建议对有高危因素的患者给予预防性保肝治疗,但对无高危因素的患者常规给予预防性保肝治疗是否能减少ATB-DILl的发生尚缺乏证据(2B)。


  3. DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物,对固有型DILI可减少药物剂量(1A)。


  4. 对于抗结核药物所致DILI,专家推荐:

    (1)仅ALT<3×ULN,无明显症状,密切观察下保肝治疗,酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物;

    (2)ALT≥3×ULN,或总胆红素≥2×ULN,停用有关抗结核药物,密切观察下保肝治疗;

    (3)ALT≥5×ULN,或ALT≥3×ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状,或总胆红素≥3×ULN,立即停用所有抗结核药物,积极保肝治疗(2B)。


  5. 目前保肝药物主要有甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、双环醇、水飞蓟素、硫普罗宁;降低胆红素的药物主要有熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、茴三硫;降酶的药物主要有联苯双酯(2B)。


  6. 糖皮质激素宜用于治疗免疫机制介导的DILl,但需严格掌握适应证,充分权衡治疗获益和可能的风险,避免结核病病情加重(1B)。


  7. 重度肝损伤及肝衰竭在上述治疗的基础上,可选用N-乙酰半胱氨酸及促肝细胞生长素,必要时可用人工肝、人工肾支持疗法或肝移植(1A)。


  8. 在肝功能恢复中(后)应根据患者的肝损伤程度、有无肝损伤相关危险因素和结核病严重程度等进行综合判断,合理添加抗结核药物(2B)。


以上内容摘自:中华医学会结核病学分会.抗结核药物性肝损伤诊治指南(2019年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(5):343-356.

来源:医脉通临床指南


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