大连要点直击 | 东盟国家幽门螺杆菌感染的处理

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染在不断演变，消化领域专家一直在思考最佳处理策略。东盟国家Hp感染的处理：曼谷共识会议聚集了该地区的主要专家队伍，以在临床方面审查和评估Hp感染，并制定共识陈述、依据及东盟国家Hp感染临床处理的推荐等级。东盟共识会议有34个国际专家参加，他们分别来自10个东盟成员国及日本、中国台湾和美国。会议主要讨论四个议题：(I)流行病学和疾病联系；(II)诊断方法；(III)处理意见；(IV)根除后的随访。

陈述1：1a：Hp感染增加了消化不良症状的风险。(证据水平：高；推荐等级：N/A) ；1b：所有消化不良患者，都应检测和治疗Hp感染。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述2：由于Hp感染和/或非甾体抗炎药(NSAIDs)的使用与消化性溃疡高度相关，所以消化性溃疡的主要治疗方法是：根除Hp及/或停止使用NSAIDs。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述3：东盟国家的胃癌年龄标化发病率为3.0～23.7/10万人年。在东盟大多数国家中，胃癌仍然是造成癌症死亡的十大原因之一。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)非常罕见。(证据水平：高；推荐等级：N/A)

陈述4：根除Hp可降低胃癌风险，胃癌患者的家属应进行Hp的筛查和治疗。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述5：胃MALT淋巴瘤患者应进行Hp的根除。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述6：6a：依据该疾病对社会造成的负担，通过无创检测进行Hp的社区筛查，从而进行预防胃癌的根除治疗，这是符合成本效益的。(证据水平：高；推荐等级：弱)

     6b：目前，在大多数东盟国家中，通过内镜检查进行社区胃癌筛查并不可行。(证据水平：中；推荐等级：弱)

陈述7：在东盟国家，Hp感染的不同结局由Hp毒力因子、宿主和环境因素之间的相互作用决定。(证据水平：高；推荐等级：N/A)

陈述8：所有胃癌癌前病变患者都应进行Hp检测和治疗，并对胃癌风险分层。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述9：东盟地区Hp的诊断方法包括：尿素呼气试验，粪便抗原检测(单克隆)和局部验证的快速尿素酶试验(RUT)/组织学。检测方法的选择取决于患者的偏好、可获得性和花费。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述10：应在行胃镜检查的患者中进行基于活检的Hp检测。(证据水平：中；推荐等级：强)

陈述11：检测Hp质子泵抑制剂(PPI)至少停用2周；抗生素至少停用4周。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述12：当需要长期PPI治疗时，推荐在胃食管反流病(GERD)患者中检测Hp。(证据水平：中；推荐分级：强)

陈述13：需要长期使用NSAIDs治疗的患者应行Hp的检测和治疗。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述14：在消化性溃疡出血和Hp初始活检阴性的患者中，应该通过随后的Hp检测再次确认是否感染。(证据水平：中；推荐等级：强)

陈述15：根除Hp后尿素呼气试验是最佳选择，粪便抗原试验可作为替代选择。检测应在根除治疗结束至少4周后进行。如果使用胃镜，则可以进行活组织检查。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述16：建议东盟国家的国家卫生部门报销Hp诊断检测和治疗的费用。(证据水平：低；推荐等级：强)

陈述17：敏感菌株一线方案的治愈率阈值按符合方案集分析(PP)应该是至少95%的患者可治愈，按意向治疗分析(ITT)治愈率阈值应为90%或更高。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述18：阿莫西林和四环素的耐药低且稳定。甲硝唑的耐药在东盟国家普遍较高。克拉霉素的耐药性在许多地区一直在增加，并且降低了标准三联疗法的根除率。(证据水平：高；推荐等级：N/A)

陈述19：当克拉霉素耐药率为10%～15%时，即视为耐药率较高，地区分为高耐药区域和低耐药区域。(证据水平：中；推荐等级：N/A)

陈述20：对于大多数疗法，14d疗程是最佳的，应该被采用。只有经证明其能可靠实现按PP分析95%的治愈率阈值或按ITT分析90%的治愈率阈值时，更短的疗程才能被接受。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述21：推荐的一线治疗方案的选择因地区、地理位置和个体化患者已知或预期的抗生素耐药模式而异。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述22：二线治疗方案应该包含以前未使用过的抗生素，如阿莫西林、四环素或耐药性未增加的抗生素。(证据水平：高；推荐等级：强)

陈述23：抗生素药物敏感性试验的主要适应证是进行基于敏感性的针对治疗，目前这种情况通常在二线治疗失败后进行。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述24：在可能的情况下，补救治疗应基于敏感性试验。如果不能进行敏感性试验，则不应包括耐药性普遍的药物，并且应该使用耐药性低的药物。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述25：通过提高PPI的抗分泌作用以提高Hp根除率的方法，需要基于宿主的CYP2C19基因型，即通过增加高代谢的PPI剂量或使用较少受到CYP2C19影响的PPI来实现。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述26：在甲硝唑耐药存在的情况下，将甲硝唑的剂量增加至1500mg/d或更多，并将治疗时间延长至14d，将会提高含铋剂四联疗法的治愈率。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述27：益生菌可用作辅助治疗，以减少不良反应并提高耐受性。益生菌加标准治疗的使用可能使根除率适当提高。然而，这些好处并未显示出具有成本效益。(证据水平：高；推荐分级：弱)

陈述28：对于青霉素过敏的患者，常见的解决方案是使用含铋剂四联疗法。其他选择取决于当地的药敏模式。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述29：东盟国家报道的Hp年再感染率为0～6.4%。(证据水平：中等)

陈述30：Hp相关性消化不良是可鉴别的。在有Hp感染的消化不良患者中，如果Hp成功根除后，消化不良症状缓解，则这些症状可归因于Hp感染。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述31：31a：建议行无创检查，以确认Hp在十二指肠溃疡患者中是否根除。

              31b：通常，在8～12周时，推荐对胃溃疡患者再次行胃镜检查，以记录溃疡的完全愈合情况。此外，当溃疡未愈合时，建议行胃黏膜组织活检以排除恶性肿瘤。(证据水平：高；推荐分级：强)

陈述32：早期胃癌和伴有Hp感染的胃MALT淋巴瘤患者，必须在治疗后至少4周确认Hp是否成功根除。推荐进行随访内镜检查。(证据水平：高；推荐分级：强)

来源：冉丹，吴寒，张振玉. 东盟国家幽门螺杆菌感染的处理:曼谷共识报告. 胃肠病学和肝病学杂志. 2019. 28(5): 481-488.