大连早期胃癌内镜治疗适应证的研究现状

2022-07-09 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

早期胃癌内镜治疗适应证的研究现状


早期胃癌是指胃癌组织局限于胃壁黏膜层或黏膜下层,无论有无淋巴结转移。研究显示,早期胃癌的远期生存率显著高于进展期胃癌,因此对于早期胃癌患者进行合理的诊治,对于改善胃癌患者的预后非常重要。早期胃癌是否伴淋巴结转移是选择治疗方式的重要依据,也是影响早期胃癌预后的重要因素。早期胃癌的淋巴结转移与浸润深度密切相关,对于病变局限于黏膜内者,淋巴结阳性率≤3%,而对于黏膜下浸润的早期胃癌病例,淋巴结阳性率为15%~20%。因此,对于早期胃癌患者,适当缩小切除范围,保留胃的解剖结构及功能,能够在根治疾病的基础上,提高患者治疗后的生存质量。


内镜治疗适应证的研究现状


由于早期胃癌患者的淋巴结转移率并不高,因此,在无淋巴结转移的情况下,局部切除病变可以达到根治早期胃癌的目的。早期胃癌的内镜下黏膜切除术(EMR)首先于1974年提出,随着技术发展广泛用于早期胃癌的治疗。而随着切除技术的发展,内镜黏膜下剥离术(ESD)在可切除的病变直径、整块切除率、完全切除率、局部复发率等方面均有显著优势,因此ESD逐渐取代EMR成为了早期胃癌治疗的首选技术。ESD常见的术中并发症为术中出血及穿孔,但一般能够在内镜下得到及时妥当的处置,术后出血也可在急诊内镜下成功止血,极少有患者因术中并发症接受手术治疗,但有ESD术中穿孔致胃内容物漏入腹腔,引起腹腔内种植转移的可能性,因此操作方面,应严格把控适应证,小心操作,避免穿孔而引起肿瘤播散。

 

目前已有研究发现,肿瘤直径、浸润深度、有无溃疡、分化程度、淋巴管浸润是早期胃癌发生淋巴结转移的危险因素。Gotoda等对5265例早期胃癌患者手术切除标本的研究显示,对于符合以下标准的早期胃癌:(1)直径>2cm不伴溃疡的分化型黏膜内癌(绝对适应证,AI);(2)直径<3cm伴溃疡的分化型黏膜内癌;(3)直径小于3cm不伴溃疡的未分化型黏膜内癌;(4)直径<3cm、浸润黏膜下距黏膜肌层<500μm的分化型黏膜下癌[第2项~第4项为扩大适应证(EI)],均无淋巴结转移(95%CI:0~2.6%),而提示内镜切除风险较低。该研究也是现行2014年第4版日本《胃癌治疗指南》内镜治疗适应证的主要依据。

 

对于符合AI的早期胃癌,ESD切除的安全性已经被反复验证,逐渐成为各中心的诊疗常规。对于符合AI的早期胃癌患者,认为可经ESD或EMR安全切除,但对于EI,但尚缺乏长期随访数据,因此符合EI的早期胃癌患者应权衡内镜切除与手术的风险。目前,世界范围内的早期胃癌内镜治疗大多基于2014年第4版日本《胃癌治疗指南》。

 

2014年第4版日本《胃癌治疗指南》中规定,对于符合EI的早期胃癌患者,由于ESD切除远期效果的相关证据不足,标准治疗仍为手术治疗。第5版日本《胃癌治疗指南》中,对内镜治疗的AI进行了扩大,将直径不大于2cm不伴溃疡的分化型黏膜内癌定为EMR或ESD的AI,同时,将直径大于2cm无溃疡的分化型黏膜内癌与直径不大于3cm伴溃疡的分化型黏膜内癌定为ESD的AI,即,对于不伴溃疡的分化型黏膜内癌,无论肿瘤直径大小,经ESD切除都是安全的。对于不伴溃疡直径≤2cm的未分化型黏膜内癌,直径≤3cm的分化型黏膜下浅层浸润(SM1)癌仍作为ESD治疗的EI。


对现行内镜治疗适应证的研究


Gotoda等的研究奠定了内镜治疗适应证的基础,基于现行的第4版日本《胃癌治疗指南》,各个中心进行了大量对于扩大AI安全性的研究。Kim等将行ESD治疗、术后病理证实为早期胃癌病例分为以下3组:(1)729例符合AI;(2)65例分化型黏膜下浸润癌;(3)51例未分化型黏膜内癌,发现AI组与另两组的5年总体生存率、疾病特异性生存率差异无统计学意义。

 

但是,也有学者对于当前的EI提出了不同的意见。Abdelfatah等的Meta分析提出,符合EI的亚组分析中,不伴溃疡≤2cm的未分化黏膜内癌,直径<3cm黏膜下浅层浸润(SM1)的分化型癌的淋巴结转移率显著高于AI组。淋巴结转移对于早期胃癌患者的远期预后有重要影响,虽然目前满足一定条件的未分化型早期胃癌被认为可经ESD切除,但对于淋巴结转移及远期疗效仍然存在争议,2014年第4版日本《胃癌治疗指南》也指出,对于EI,因证据不充分,仍以手术为标准治疗。目前可以认为,符合EI的早期胃癌患者,ESD在保证安全的基础上,能够显著减少创伤,使患者受益,但是在术前要向患者交代可能发生的风险,如非根治性切除、肿瘤复发、淋巴结转移等需要追加手术,尤其是病理提示未分化型或考虑黏膜下浸润。

 

根据2014年第4版日本《胃癌治疗指南》规定,根治性切除的定义为切除后标本在符合AI及EI的基础上,需要符合以下条件:(1)整块切除,切除标本为完整1块。边缘距病变至少2mm,基底部距离病变至0.5mm;(2)垂直切缘及水平切缘阴性;(3)无淋巴血管浸润,ESD术后病理不符合以上任意一项,则为非根治性切除。有研究表明,术前误诊,诊断后治疗方式选择不当,术后病理诊断等诊疗机构问题是“非根治性切除”的危险因素。就早期胃癌患者本身而言,病变直径≥2cm,肿瘤位于胃上部,有溃疡表现,胃黏膜皱褶融合,黏膜结节,自发出血,未分化癌被认为与ESD非根治性切除相关。目前,对于ESD术后诊断为非根治性切除的患者,即超出现有EI者,考虑局部复发及淋巴结转移的可能性大,惯行的补救措施为追加根治性胃切除术联合区域淋巴结清扫,因为研究显示追加手术能够显著增加5年生存率,而对于高龄、患有其他严重基础疾病、因患者原因拒绝行追加手术者,追加ESD或内镜下氩气消融也可作为备选方案,对于不适合或拒绝行任何追加治疗者,应进行密切随访,包括定期行腹部增强CT与胃镜,发现复发或转移征象时应及时行胃癌根治术。

 

超出扩大适应证范围的病例研究


目前的早期胃癌相关研究多基于2014年第4版日本《胃癌治疗指南)》制定的内镜治疗AI与EI,对于超出扩大适应证(BEI)范围的病例鲜有报道,Gotoda等的基于手术的大样本回顾性分析显示,当切除标本的病理特征为BEI时,淋巴结转移率显著升高。但对于直径>3cm的分化型黏膜下浅层浸润(SM1)的92例早期胃癌中,仅6例发生淋巴结转移,而符合上述标准且无淋巴管浸润的78例中仅2例发生淋巴结转移。

 

现阶段对于术前评估或ESD术后考虑BEI的患者,考虑到较高的局部复发率,及淋巴结转移率应常规行手术治疗。Abdelfatah等的大样本量Meta分析指出,符合当前EI的病例,淋巴结转移率均在3%以下。而多个ESD短期疗效与长期疗效研究则显示,BEI患者局部复发率不令人满意,这可能是由于完全切除率低导致,但5年生存率与符合适应证的患者无明显差异,且Lee等研究显示,293例患者ESD后仅6例发生淋巴结转移。因此,笔者推测,对于BEI的患者,应慎重行ESD治疗,但在符合特定条件的情况下,淋巴结转移风险可能并不高,行ESD治疗也可能是安全的,但目前尚缺少基于标准胃癌根治术的、对于BEI患者的临床病理分析,基于此类研究,早期胃癌内镜下治疗的适应证有可能被进一步调整。

 

早期胃癌治疗的现存问题


早期胃癌的治疗经历数十年的研究,仍存在很多问题亟待解决。

 

在术前评估方面,Choi等的研究显示,超声内镜对于胃癌T分期的总体准确率为78%,对T1 sm的分期准确度只有72%。因此浸润黏膜下深度(SM1或SM2)几乎不可能在术前确定,对于术前诊断为T1a而术后病理为T1b且浸润黏膜下深度<500μm(SM1)的患者可认为符合内镜治疗的EI,但对术前诊断T1b的患者,目前常规行根治性手术,若术后病理无淋巴结转移,浸润深度为Tlb<500μm,则对患者造成了不必要的创伤。Choi等的分析显示,内镜下测量的病变直径显著小于最终病理测量直径,虽然80%的病例偏差<0.4cm,也提示术前胃镜对于肿瘤直径有低估可能,可能对BEI的患者行内镜治疗,造成非根治性切除,影响患者的预后,如何准确判定肿瘤直径和浸润深度,需要更深层次的研究。

 

内镜治疗方面,目前世界范围内的早期胃癌内镜治疗大多按照2014年第4版《日本胃癌治疗指南》进行,现有的研究以日本及韩国居多,且多针对AI与EI,然而,从一些研究中可以发现,对于BEI的患者,符合特定指征情况下,淋巴结转移率及远期预后似乎与符合AI与EI的患者并无显著差异。但目前尚缺乏基于标准胃癌根治术的、对于符合AI、EI及BEI患者的临床病理分析,目前基于手术的研究多为回顾性研究,受术者、操作流程、标准等影响可能产生偏差,且缺乏详细的亚组分析。尚缺少基于手术治疗的、适合中国人的、多中心、大样本的前瞻性研究,以验证早期胃癌内镜治疗适应证的可行性,甚至针对中国特有的情况,调整现有的内镜治疗适应证。

 

在内镜治疗之外,也有如保留贲门的远端胃切除术,胃楔形切除术以及全新的经自然腔道内镜手术、无暴露技术下腹腔镜内镜联合肿瘤切除术等微创手术,可作为早期胃癌内镜治疗与胃癌根治术之间的桥梁,但目前相关的研究甚少,且术中切除胃壁全层,对于神经的损伤不可避免,如何在根治早期胃癌的同时,保留胃功能,提高患者远期生活质量,仍是需要长期研究的课题。


来源:部凡迪, 郑智, 张军. 早期胃癌内镜治疗适应证的研究现状.国际外科学杂志. 2018.45(8):567-572.

作者: 部凡迪, 郑智, 张军 首都医科大学附属北京友谊医院


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