大连吕宾教授:幽门螺杆菌根除后早期胃癌的识

2022-07-14 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

吕宾教授:幽门螺杆菌根除后早期胃癌的识别


在2019广州国际消化高峰论坛上,来自浙江中医药大学附属第一医院的吕宾教授作了“幽门螺杆菌(Hp)根除后早期胃癌的识别”的主题报告,报告围绕“Hp感染与胃癌;Hp感染、根除后的胃镜表现;Hp根除后早期胃癌的特点、内镜诊断”三个方面进行了阐述。跟随小编一起,再次重温一下这场报告的主要内容。


Hp感染与胃癌的关系


Hp感染是胃癌的重要致病因素。早在2001年发表于《新英格兰医学杂志》的一项随访近八年的日本研究结果就显示,Hp感染组的患者胃癌发生率要明显高于非感染组的(2.9% vs. 0)。Hp感染后胃黏膜就有发生癌变的可能,该演进过程为“浅表性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌”(图1)。虽然经过这一演进过程,仅有<1%的患者会发生胃癌,但是如果在胃癌癌前病变期间尽早进行Hp根除,那么或可阻断甚至逆转胃癌的发生发展从而降低胃癌的发生风险。另外有研究结果显示,即使是进展至早期胃癌,行内镜下治疗后,根除Hp仍可以有效降低异时性胃癌的发生风险。因此,从临床研究上看,根除Hp不管对于胃癌,还是异时性胃癌,都有预防作用(图2左)。

 

通过胃癌的发生发展模式来看,根除Hp后,胃黏膜会发生不同的变化,部分减缓甚至逆转了胃癌的发生发展,部分肿瘤继续发展却未能得到检出,这就是根除Hp后仍有部分患者发生胃癌的原因。对于这部分患者胃癌的预测因素是什么呢?研究结果表明,胃黏膜萎缩、胃黏膜萎缩的范围、胃黏膜分型(木村分型开放型是Hp根除后患者胃癌发展的高风险因素。


图1 根除Hp对胃黏膜病变进展的影响


图2 根除Hp对胃黏膜的影响


Hp感染、根除后的胃镜表现


Hp检测的方式有很多,通过内镜下黏膜不同的表现识别Hp感染也是一项有价值的检测方式。在京都共识之后,内镜医生对于Hp感染的内镜下表现有了进一步的认识,虽然Hp感染或未感染的胃黏膜在内镜下表现多种多样,但是通过归纳分类,也发现了一定的规律。

 

胃窦和胃角黏膜下的集合小静脉(RAC)规律排列清晰可见的话,考虑患者无Hp感染;如果在胃窦和胃体镜下可见弥漫性红斑、黏膜肿胀、结节状态,则考虑患者很可能是处于Hp感染中;如果镜下可见黏膜呈地图样发红(Hp根除治疗的重要征象),则考虑患者已行Hp根除治疗(图3)。

 

Hp感染后的征象主要是由于黏膜发生了炎症反应,在Hp根除后,已出现萎缩的区域因为炎症的消退而发生了色调逆转(图4)。


图3 Hp感染状态与胃镜下特征


图4 Hp根除后的胃镜下征象


Hp根除后早期胃癌的特点、内镜诊断


长期随访研究结果表明,Hp根除后胃癌发生在Hp根除后的13~78个月(平均39个月),其中80%的病例发生在Hp根除后的48个月之内(图5)。Hp根除后早期胃癌的特征为:


  • 大小:<2cm

  • 位置:胃中、下部

  • 形态:Ⅱc样

  • 组织学类型:分化型


因此,Hp根除后的4~5年是早期胃癌防治的重要时期。


图5 Hp根除后的早期胃癌


Hp根除可使胃肿瘤形态发生一定的变化:一是会变得更加平坦,二是肿瘤的边缘会覆盖正常上皮或修复性上皮,影响诊断。另外,Hp根除后发生的早期初发癌和ESD异时性胃癌也有各自不同的特点,初发癌更多表现为凹陷型,如IIc型;异时癌因为临床中较为紧密的随访,所以通常在发现时形态较小(1cm左右)。


吕教授指出,Hp根除后的早癌在内镜下多呈胃炎样的改变,白光内镜下,黏膜结构与周边非癌区域无明显差异,可轻微隆起、凹陷;在NBI-ME下可见Hp相关性萎缩性胃炎的背景,即卵圆形/裂缝样腺管开口,周边呈沟槽状/管状/颗粒状,微血管结构规则(图6)。研究结果表明,与白光内镜、染色相比,NBI-ME仍然是较为可靠的诊断此类疾病的方式。


图6 Hp根除后早期胃癌内镜下胃炎样表现特征

 

在内镜诊断时,可通过以下四方面提高诊断力:


  • 内镜医生的意识:

    Hp根除后早期胃癌形态趋于胃炎样

  • NBI-ME可显示病灶与周边非癌黏膜的差异

  • 采用NBI-ME细致观察可发现轻微的不规则

  • 与病理医师反复沟通,内镜/病理不符时,

    考虑诊断性ESD


总结


Hp根除可以降低胃癌的发生率,但是依旧存在发生的风险,因此对于这部分患者,依然需要进行定期胃镜细致随访,尤其需要注意凹陷型病灶。Hp根除后早期胃癌常呈“胃炎样”表现,边界模糊、癌症特征不明显,因此对于“胃炎样改变”也应格外留意。白光内镜对于Hp根除后早期胃癌的发现和定性诊断比较困难,NBI-ME有助于判断。因缺少细胞/结构异常,或非肿瘤上皮覆盖,活检病例诊断存在困难,因此内镜医师应和病理科医生进行良好沟通,共同提高对此类疾病的诊断能力。


本文根据吕宾教授在GIGIS2019上的报告视频整理。


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