如何处理胃ESD术后息肉状结节瘢痕，切还是留？
ESD后创面的愈合过程仍然没有得到很好的研究。大多数接受内镜下根治性切除胃浅表肿瘤的患者出现均匀平坦的上皮化瘢痕，并伴有相应的纤维化，通常伴有皱襞集中。某些病人在ESD后会长出异常和隆起性的息肉样结节的疤痕。对这些结节的活检显示再生和增生性组织，该文献将这个现象命名为息肉样结节疤痕(PNS) 。PNS的存在给临床产生了不小的困扰，因为它可能与肿瘤复发混淆，特别是考虑到许多PNS相关的结节可能非常大并且隆起明显。
日本神户神户大学医院内镜黏膜下剥离术（ESD）后息肉状结节瘢痕（PNS）。 a.切除位于幽门前区域的病变 后的缺损的内镜视图 。 b.ESD后1个月出现溃疡。 c.小结节在ESD疤痕指出ESD后1年。 d.ESD后2年观察到隆起的结节（PNS）。 e. PNS在 ESD 3年后保持不变。 f.结节活检组织学显示增生性息肉样新生成，显示胃凹陷的延伸，弯曲和扩张以及纤维化和炎症细胞的基质。
近期有一篇相关文献发表在：Endosc Int Open. 2018 Oct; 6(10): E1198–E1203。
这是一个多中心回顾性研究，包括五个ESD中心（巴西1个，日本4个）。共有2275名患者接受胃镜检查，28名患者（18名男性/ 10名女性）发生PNS，总发生率为1.2％。中心之间PNS的发生率介于0.15％~11.4％之间。所有发生PNS的患者都有位于远端胃部的原发性肿瘤病变。仅考虑位于胃窦的病灶（n=912），PNS的发生率为3.1％。在平均随访43个月（范围6~192个月）后，未发现PNS中的恶性复发。5名患者（17.8％）平均18个月后PNS消失。
息肉样结节瘢痕患者的临床病理特征
| 性别（男/女），n | 18/10 |
| 年龄（y），中位数（范围） | 73（54 - 80） |
| 肿瘤大小（mm），中位数（范围） | 20（08 - 55） |
| 肿瘤位置（远端胃），n（％） | |
| ?7（25.0％） |
| ?2（7.0％） |
| 12（43.0％） |
| ?6（21.5％） |
| ?1（3.5％） |
| 肿瘤组织学，n（％） | |
| 18（64.3％） |
| ?1（3.5％） |
| ?5（17.9％） |
| ?4（14.3％） |
| PNS随时间消失，n（％） | ?5（17.9％） |
| 幽门螺杆菌感染，n（％） | 14（50％） |
该研究发现肿瘤大小和ESD后黏膜缺损导致了PNS的发展，同样，PNS的大小也有一定的变化。最小的肿瘤经ESD治疗后发展为PNS，其直径仅为8毫米，最大的肿瘤直径为55毫米。显然，肿瘤大小或ESD后溃疡大小并不是PNS发生的重要因素。
该研究提示幽门螺杆菌状态与PNS发展之间的明显关联，因为57％的PNS患者检测出幽门螺杆菌阳性，其余近一半的病人并无幽门螺杆菌感染 。幽门螺杆菌根除治疗对PNS的影响还有待进一步研究。
在本研究中，PNS病例的比例在参与机构中从0.15％~11.4％不等，尽管在三个日本中心的出现率约为2％。这种广泛变化的原因可能与ESD技术的差异，病例总数和操作者经验，术后护理甚至种族差异有关。为了评估学习曲线效应对PNS外观的影响，将研究期分为两个阶段（2003~ 2010年和2011~2016年）。早期（2003~2010年）仅有6名患者（21.4％）接受了持续的患者教育。绝大多数病例发生在2011年之后，所有ESD操作者已经克服了胃ESD的学习曲线（前40例）。值得注意的是，本研究中包含的PNS病例总数仍然很少，很可能不足以进行可靠的统计分析。为了解决PNS外观可能的诱发因素，例如ESD技术、刀具类型或操作者的经验，将需要进一步研究大量患者。
确切机制目前仍知之甚少。在8例胃窦良性溃疡愈合后，也有类似的异常PNS发生，导致了不必要的胃切除。其他研究人员已经观察到，在使用组胺-2受体拮抗剂(H2RA) 10或PPI治疗后，溃疡愈合时会有隆起的肉芽组织的发生。有趣的是，良性溃疡愈合后突出的肉芽组织可能会消失或长时间保持不变。良性溃疡瘢痕息肉样结节的组织学表现类似于纤维化组织的增生性再生黏膜。
绝大多数接受胃ESD治疗的患者术后常规接受PPI治疗以加速愈合过程 。然而，术后医疗管理存在一些差异，中心1给予硫糖铝2周，中心3加入硫糖铝和海藻酸钠1周，再生素酰亚胺8周。PPI加速溃疡愈合主要是由于有效的胃酸分泌抑制。然而，PPI还增加溃疡性粘膜中的环氧化酶-2（COX-2）表达和前列腺素E合酶 。COX-2产生的前列腺素E2刺激生长因子如血管内皮生长因子（VEGF）的表达 ，肝细胞生长因子（HGF） 和 黏膜中的碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。这种加速黏膜修复和血管生成可能有助于再生黏膜的结节性过度生长。其他药物（如硫糖铝，海藻酸钠或rebapimide）对ESD缺陷瘢痕形成过程的影响需要在未来的研究中加以解决。
PNS的一个独特的通用特征是这种异常瘢痕仅发生在远端胃（胃窦或胃角）中进行ESD之后。位于胃体、胃底或贲门的病变切除后未观察到PNS。同样，到目前为止，还没有在食管或结肠直肠ESD后观察到这一发现。造成这种现象的原因尚不清楚。推测胃蠕动和/或胆汁反流可以促进胃窦中PNS的发展。此外，胃窦中的黏膜下层较厚；因此，黏膜下层的炎症反应或再生反应在胃窦中可能比在胃底部更明显。
总之，这项大型多中心研究表明，在治愈性ESD后，PNS仅在ESD切除远端胃部病变后才发生，约占3.1％。进行ESD的内镜医师应该意识到PNS可能会发展，虽然它可以有一个令人担忧的外观，但这是一种良性疾病。在治疗性R0切除术后未观察到恶性复发。因此，除内窥镜监测外，PNS应被视为良性改变，不需要任何类型的干预。
编译自：Endosc Int Open. 2018 Oct; 6(10): E1198–E1203
作者：青海涛
来源：南方医院消化科青海涛大夫
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