大连难治性溃疡诊治体会——排除恶性溃疡,采

2022-07-27 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

难治性溃疡诊治体会——排除恶性溃疡,采取综合性治疗



近年来消化性溃疡病发病率虽然有下降趋势,但目前仍然是常见的消化系疾病之一。多数患者经规范治疗能够获得治愈,但是一部分患者的治疗却存在难度。今天,佛山市南海区人民医院消化内科孔结慧医生将与大家分享一例“难治性消化性溃疡”病例,探讨面对难治患者时的临床诊疗思路。


孔结慧  副主任医师

广东省佛山市南海区人民医院消化内科

广东省医疗行业协会消化分会委员

2001年毕业于中山医科大学临床医学系,对于慢性胃炎、胃食管反流病、消化性溃疡等有着丰富的治疗经验,娴熟地掌握胃肠镜、胶囊内镜操作技术,曾在国家/省级医学杂志发表学术论文近十篇。



 一 

病史概要


患者女性,37岁。因“中上腹胀闷伴恶心半年”就诊。查体上腹轻压痛,其他未见异常。既往史、个人史无特殊。哥哥曾患十二指肠球部溃疡,Hp(+)。

 

1. 门诊诊疗经过


第一次胃镜检查(2017.11.13)示:胃窦蠕动一般,黏膜花斑充血,有散在糜烂灶,可见一个4mm溃疡,多量白苔。诊断:胃窦部溃疡(A1期),慢性浅表糜烂性胃窦炎(图1)。


胃镜下取活检病理组织学检查:中度慢性浅表性胃炎。单核细胞(++)中性粒细胞(++), 萎缩(-), 肠化(-),瘤变(-) ,Hp(-)


图1 胃镜及病理图片(2017.11.13)


第一次治疗方案:雷贝拉唑10mg Bid,替普瑞酮50mg Tid和(或)铝碳酸镁1000mg Tid。

 

第一次治疗结局与转归:患者经4个月治疗,症状有好转,但是仍有反复,复查时再次做胃镜检查,发现内镜下溃疡面积加大。

 

第二次胃镜(2018.03.13):胃窦蠕动正常,黏膜花斑充血,大弯侧见一片状分布的散在溃疡灶,聚集成团,溃疡直径约3~4mm,覆白苔,周围黏膜红肿。诊断:胃窦溃疡(A1期)(图2)

 

病理组织学检查诊断:中度慢性浅表性胃炎。单核细胞(++)中性粒细胞(-), 萎缩(-), 肠化(-),瘤变(-),Hp(+)(图3)。


图2 胃镜及病理图片(2018.03.13)


第二次治疗方案:抑酸、保护胃黏膜以及根除Hp治疗。埃索美拉唑20mg Bid+替普瑞酮50mg Tid;Hp根除治疗:铋剂+阿莫西林+四环素。嘱14天Hp根除治疗后,再次行胃镜检查。


第三次胃镜复查(2018.05.23):胃窦蠕动一般,黏膜花斑充血,可见散在糜烂灶,可见一片状4~6mm不规则溃疡,有白苔,彩色联动成像(LCI)激光内镜下未见明显异常血管(图3)。诊断:胃窦部溃疡A1(注意恶性溃疡可能),慢性浅表糜烂性胃窦炎。


病理组织学检查:(胃窦部近胃体)中度慢性浅表性胃炎。单个核细胞(++)中性粒细胞(++),肠化(-  ),萎缩(-),瘤变(-),Hp(-)(图3)。


图3 胃镜及病理图片(2018.05.23)


思考:虽然经过了4个多月的规范治疗,同时也根除了Hp,但是溃疡仍然存在,可以明确该病例为难治性溃疡。尚需排除恶性溃疡可能!


2. 住院诊疗经过


患者于2018年6月4日入院诊治。追问病史:生活饮食规律,无不良嗜好;无肿瘤家族史;无非甾体抗炎药服用史;近半年体重无明显变化。

 

辅助检查:

血常规(-);

粪便常规:OB(+/-)

13碳呼气试验(-);

胃功能:PGI 61.4↓μg/L、PGII 4.20μg/L、PGI/PGII 14.6;

CA125:65.0↑U/mL


上消化道造影(双对比造影):胃部造影剂充盈尚可,胃壁尚柔软,蠕动及张力正常,胃黏膜皱襞稍乱,未见明确龛影及充盈缺损(图4)。诊断:符合慢性胃炎特征。


图4 上消化道造影


全腹增强CT及MRI,以及结肠镜检均未发现肿瘤相关病灶。


超声胃镜(2018.06.08):胃窦部大弯侧黏膜表面明显不平,黏膜层增厚达4.2mm,回声尚均匀,固有肌层清晰,连续性良好(图5)。诊断:胃窦部多发溃疡(A2期),慢性浅表糜烂性胃窦炎。


组织病理学检查(2018.06.08):(胃窦)中度慢性浅表性胃炎。单个核细胞(++)中性粒细胞(++)肠化(+),萎缩(-),瘤变(-),Hp(-)。


图5 超声内镜及病理图片(2018.06.08)


住院治疗方案:泮托拉唑针剂40mg Bid + 替普瑞酮50mg Tid+中成药

 

治疗结局及转归:患者症状减轻,且排除了恶性溃疡,出院后继续口服住院治疗方案。

 

出院后1个月复查胃镜(2018.07.30):靛胭脂染色窦体交界后壁片状黏膜粗糙扁平,局部发红,蓝激光内镜(BLI)及LCI放大观察见绒毛样腺管结构,BLI放大未见病变处出现不规则的微血管(IMVP)(图6)。


活检病理:黏膜慢性炎症。诊断:胃窦0-Ⅱb病变,糜烂性胃炎


图6 胃镜图片(2018.07.30)


维持治疗方案:替普瑞酮50mg Tid+叶酸5mg Tid+中成药 


结局及转归:患者最终通过综合性治疗,获得了症状改善和溃疡愈合。


病例分析


消化性溃疡经合理的内科治疗3个月,溃疡未愈合,或症状持续存在,或仍反复发作者,称之为难治性消化性溃疡1。本病例中患者经过4个多月的规范治疗,且成功根除了Hp,虽症状有缓解,但是仍有反复发作,且内镜下证实溃疡仍存在且有加重趋势,确定为难治性溃疡。


通常与难治性溃疡发生相关的因素包括:①有穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症;②溃疡部位特殊:球后、幽门管;③疾病继发性溃疡:胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进、克罗恩病、癌变等;④特殊病因:神经、精神、饮食。


患者入院治疗后排除了恶性溃疡的可能。后经抑酸+胃黏膜保护+中成药的综合性治疗后,患者症状改善,溃疡愈合。


该病例提示,当遇到难治性消化性溃疡时,综合性治疗方案可能发挥重要作用!包括抑酸、胃黏膜保护、精神因素的控制、中成药等的联合应用将加快溃疡的愈合。

 

胡伏莲教授发表的文章《消化性溃疡发病机制的现代理念》一文中,对精神因素在消化性溃疡发病中作用进行阐述,认为精神因素可使胃酸分泌增加,应激事件、长期焦虑、情绪紧张等心理状态都会增加消化性溃疡的发病率2。《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017年)》中对心理治疗进行了推荐,建议针对患者实际情况,进行心理疏导,可酌情给予镇静剂或抗抑郁药3

 

《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年,深圳)》4中明确指出,抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施,质子泵抑制剂(PPI)是首选的药物。联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量,有助于减少溃疡的复发。

 

联合替普瑞酮较单纯PPI显著促进黏膜下血管愈合。一项研究5纳入95例胃溃疡患者,随机分为PPI治疗组(n=46)和PPI联合替普瑞酮治疗组(n=49),分别给予奥美拉唑20mg/d,或奥美拉唑20mg/d联合替普瑞酮150mg/d治疗,12周后通过内镜检查观察患者的溃疡愈合质量。血管愈合质量分级,由高到低为:无弓状毛细血管AP1,有短血管分支但无弓状毛细血管AP2,前毛细血管和集合静脉之间存在完整弓状毛细血管AP3,致密、不规则毛细血管(颗粒状毛细血管)AP4。结果显示,联合替普瑞酮治疗组中,达到Ap1、Ap2的患者显著更多,分别为33%与36%,而单纯PPI治疗组仅为8%和14%,提示替普瑞酮组显著改善胃溃疡黏膜微血管结构的修复。



本例难治性溃疡病例经过规范的抑酸、胃黏膜保护、Hp根除治疗,并给予了中成药,最终获得了治愈。因此,临床在遇到规范抑酸、胃黏膜保护和根除Hp治疗规定疗程后,仍不好转的难治性消化性溃疡患者,一定要对溃疡的病因进行更广泛、更深入的思考,排除恶性溃疡之后,给予综合性治疗。


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参考文献:

1.马增华,罗和生. 难治性消化性溃疡. 中级医刊. 1989, 24(6): 11-13.

2.胡伏莲. 消化性溃疡发病机制的现代理念. 中华消化杂志. 2005, 25(3): 189-190.

3. 李军祥, 陈誩, 肖冰等. 消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017年).
中国中西医结合消化杂志. 2018, (02): 121-131.

4.中华消化杂志编委会. 消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年,深圳). 中华消化杂志. 2014, 34(2): 73-76.

5. Nagasawa Y,  M Tatsuta, H Iishi, et al. Prevention of gastric ulcer recurrence with tetraprenylacetone. Scand J Gastroenterol 1998; 33(1):44-48.


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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