大连医声医事 | 王江滨教授：抗血小板药物诱导

近年来我国心脑血管疾病的预防意识逐渐增强，但是报告的心血管疾病的死亡率仍然有增无减，明显高于肿瘤及其他疾病。

对患者进行动脉粥样硬化心血管病的风险评估是极其重要的。心血管疾病的一级预防需要服用低剂量（75~100mg/d）的阿司匹林。而无论是脑血管病心血管病，还是外周血管疾病的二级预防都要应用抗血小板药物。

阿司匹林对胃黏膜的损伤，并非直接损伤，肠溶阿司匹林只能在一定程度上缓解但无法达到完全预防，阿司匹林对环氧合酶的非选择性抑制作用才是导致胃黏膜的最重要的机制。小剂量的阿司匹林，即便是75mg/d，也不是非常安全的。当然随着剂量的增加，其诱导消化道出血的风险越来越大。研究表明，超低剂量的阿司匹林，即便是10mg/d，即1/10片的阿司匹林也不十分安全。

氯吡格雷也并不直接损伤胃黏膜。一方面抑制血小板产生血管内皮生长因子, 进而抑制胃黏膜上皮细胞的增殖能力；另一方面诱导胃黏膜细胞凋亡，使细胞间的紧密连接蛋白表达减 少，进而影响胃黏膜的修复能力。因此氯比格雷也在某种程度上对胃黏膜有损伤作用，且随着剂量的增加而增加。

相比而言，阿司匹林对胃黏膜的损伤，诱导消化道出血的几率远远高于氯比格雷。两者联合应用引发的胃黏膜损伤风险高于单独使用。

来自国内外五项研究的调查表明根除Hp可以改善抗血小板药物诱导消化性溃疡。另一项研究表明，根除Hp可降低8.5%的抗血小板药物诱导的胃黏膜损伤事件。虽然根除Hp并不足以完全预防抗血小板药物诱导的胃黏膜损伤，但国内外指南均建议在计划服用抗血小板药物前，检测并根除Hp。目前对根除Hp预防抗血小板药物诱导胃黏膜损伤的认识还有待提高，无论是消化内科的医生，还是心血管内科的医生。

PPI的抑酸作用会造成胃内pH值的上升，这会引发两个结果，一方面阿司匹林对黏膜的损伤作用下降，另一方面其吸收也会减少，其对心血管保护的作用降低。一项研究对比了服用阿司匹林分别联合PPI的患者组与H2受体拮抗剂的患者组的心血管不良事件，结果表明服用H2受体拮抗剂联合组诱导的心血管不良事件低于服用不同种类PPI联合组。另外，近年来也有少量研究表明PPI还可抑制NO合成酶，导致NO的生成下降，而NO是维持冠状血管舒张的必须物质，因此NO减少导致血管舒张力下降，从而减少了冠状血管的供血，那么心血管疾病的发生率也会增加。

既往研究表明，服用氯比格雷的同时服用PPI，虽然比未服用氯比格雷患者的心血管事件发生率要低，但相比单独应用氯比格雷而没有应用PPI的患者心血管事件的发生还是有所增加。虽然临床药理学研究证实不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但临床预后终点研究证据有限。高危患者可在抗血小板治疗前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI。

体外研究证实胃肠黏膜保护剂聚普瑞锌，一方面可抑制炎症反应以及氧化应激反应，另一方面促进上皮细胞的增殖并促进独立于前列腺素E的修复机制，同时具有提高Hp根除效果的作用。另一项为期四周针对应用阿司匹林超过三个月且已存在小肠黏膜上端损伤患者的研究表明，黏膜保护剂聚普瑞锌可以有效促进溃疡愈合，改善胃黏膜组织学评分及小肠上段的黏膜组织学评分。

抗血小板药物在心脑血管疾病的预防中发挥着不可替代的作用，但是其诱导的胃和小肠黏膜的损伤乃至消化道出血已经成为消化内科的常见疾病。根除Hp，可以降低抗血小板药物诱导胃黏膜对损伤的发生风险，但是尚需心内科及消化内科医生提高认知，共同管理好患者。抗血小板药物联合应用PPI，可能会在某种程度上来降低消化道黏膜损伤的发生率，但是也在某种程度上增加了心血管疾病的发生风险。聚普瑞锌对阿司匹林诱导的胃黏膜和小肠上段黏膜的损伤具有明显的保护作用，值得在临床进一步探讨，进一步推广应用。