大连肝硬化出血的预防方法与评估

肝硬化患者有出血风险，有报道观察肝硬化患者10年，出血率高达55.6%。出血是肝硬化患者的严重并发症，甚至导致死亡。那么如何评估患者的出血风险有多高，并对不同出血风险的患者开展预防呢？

评估肝硬化患者的出血风险一般有两种方法：第一，做胃镜检查，观察食管胃静脉曲张情况，有报道中重度食管静脉曲张患者2年出血率约30%，轻度患者约10%。肝硬化患者视情况，每1~2年行胃镜检查一次，评估出血风险。另一种更准确的方法是肝静脉压力梯度检测，这是一种介入微创检查方法，能够反映门静脉压力从而有效评估出血风险。一般来说，肝静脉压力梯度检测大于12mmHg就提示有出血可能，小于12mmHg则不易出现出血。

肝硬化患者的出血是有方法预防的。首先，需要针对引起肝硬化的病因进行治疗。如乙型肝炎病毒导致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治疗，大量饮酒导致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治疗能够延缓甚至逆转肝硬化的进展，从而减轻肝脏门静脉压力，使食管胃静脉曲张破裂出血风险大大降低。其次，已经出现中重度食管胃静脉曲张患者，或者肝静脉压力梯度≥12mmHg，可以在医师指导下给予β受体阻滞剂治疗。最后，肝硬化食管胃静脉曲张患者还需要做好自我管理，勿饮酒，勿剧烈运动，注意休息，勿食用烧饼、油条、锅巴等较硬且油腻的食物，平素以软食、高蛋白低脂饮食为主，食物在口腔充分咀嚼后再下咽。

肝硬化患者给予预防出血的措施后如何判断其效果是否达标？如果预防措施有效，出血的风险能下降多少？

肝硬化患者出血的部位多为食管、胃静脉，胃镜下能够直观地评估出血风险，如果胃镜下见到食管、胃静脉重度曲张甚至出现红色征（静脉血管壁很薄，很脆弱），那么出血的风险很大。对于无或轻度食管胃静脉曲张患者，病因治疗控制肝功能能够有效地预防出血事件的发生。每1~2年复查胃镜能够评价食管、胃静脉的曲张程度，从而评估预防出血的效果。如果胃镜下食管、胃静脉没有曲张或者轻度曲张则出血的可能性较小。

对于出血风险较大的中重度食管胃静脉曲张患者，我们建议行肝静脉压力梯度检测，并给予口服非选择性β受体阻滞剂，服药之后需要监测血压、心率的变化。服药预防后可以复查肝静脉压力梯度检测，如果其下降至≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%则预防有效。如果不愿意复查肝静脉压力梯度检测的，可以选择次要指标：静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50~60次/分也可以判断预防有效。有效的预防措施可使患者首次出血的风险下降约40%。

小结一下，评估肝硬化预防出血的措施是否有效有三种方法可以采用，包括：1.定期复查胃镜；2.定期复查肝静脉压力梯度；3.监测血压、心率。

肝硬化患者预防出血效果是否达标使用的一个关键指标就是肝静脉压力梯度（HVPG）。

人有高矮胖瘦，肝硬化程度也分轻重缓急，肝硬化程度不同，发生并发症的可能性也不一样。测HVPG就如同测血压，对于病情严重程度的判断及监测治疗的效果有重要意义！但与测量血压不同的是，测量HVPG需要在血管内进行，穿刺进入颈内静脉后，在影像监视器引导下，顺着血管将球囊导管送入肝静脉内，测量游离压（FHVP），然后充盈球囊测得楔入压（WHVP）。楔入压减去游离压即为肝静脉压力梯度，由于肝静脉通过肝窦与门静脉相通，所以HVPG可以反映门静脉压力的高低，同时由于颈内静脉、肝静脉压力较门静脉低得多，所以测量HVPG比直接穿刺门静脉测量压力出血的风险更小，是相当安全及成熟的技术，对于评估肝硬化患者预后及指导下一步治疗有着重要的意义。

一般来说，HVPG≥10 mmHg提示肝硬化代偿期患者发生静脉曲张、失代偿事件和肝癌的风险升高，且提示肝癌切除术后发生失代偿事件的风险升高。HVPG≥12 mmHg是发生静脉曲张出血的高危因素。HVPG≥16 mmHg提示肝硬化门静脉高压患者的死亡风险升高。HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性静脉曲张出血患者的止血治疗失败率和死亡风险升高。门静脉高压上消化道出血一级预防药物治疗后，如果HVPG较基线水平（治疗前测量的HVPG压力水平）下降至少20%或治疗后HVPG的数值<12 mmHg，则首次出血的发生率可明显降低。

作者：叶伟   来源：南京二院肝病科