大连糖皮质激素治疗肝衰竭，把握应用时机最关

可以看出其推荐意见极低。可能的原因是肝衰竭发生的前期和早期以肝细胞广泛水肿变性为主，肝细胞坏死较轻，中期以肝实质细胞广泛坏死为主，晚期在肝实质细胞广泛坏死的基础上出现不同程度的肝细胞再生及纤维组织增生。肝实质细胞水肿变性是可逆的，但肝实质细胞坏死不可逆；只有在肝实质细胞广泛水肿变性且肝组织坏死较轻时，快速抑制过强免疫应答及肝组织炎性反应、增强肝细胞保护功能，才有可能阻止大量水肿变性的肝实质细胞进一步坏死，从而阻止肝衰竭的发生和疾病进展。故早期应用即有肝衰竭的倾向时就及早应用糖皮质激素，不仅顿挫过激的免疫反应，对全身炎症反应的顿挫有助于提高肝衰竭患者的生存率。

中国学者们提出了“肝衰竭前期”这一概念。

其诊断标准为：

⑴极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；

⑵黄疸升高（TBil≥51μmol/L，但≤171μmol/L，且每天上升≥17.1μmol/L）；

⑶有出血倾向，40%＜PTA≤50%（1.5＜INR≥1.6）。

也有人提出“慢加急性肝衰竭前期（acute chronic pre-liver failure，pre-ACLF）”概念。

其诊断标准是：

⑴极度乏力，有明显的消化道症状；

⑵黄疸迅速加深，血清TBil≥171μmol/L；

⑶血清ALT≥10×ULN；

⑷PTA＞40%或INR＜1.5。

“肝衰竭前期”、“慢加急性肝衰竭前期”均强调早期治疗的重要性。因此，应尽早对无禁忌证的肝衰竭前期及早期患者进行糖皮质激素治疗，以及早控制疾病进展，改善患者的预后，降低病死率。

也有学者认为当慢性乙型肝炎（CHB）急性发作后，可出现较重的、威胁生命的肝炎，须及时应用激素治疗，我国香港与日本学者将此情况定义为“CHB严重急性加重”。

其诊断标准为：

⑴确诊为CHB；

⑵PTA＜正常对照60%，TBil＞51.3μmol/L，ALT＞300U/L。

Li等发现及早应用激素是改善HBV相关肝衰竭预后的重要因素之一；Zhang等发现肝衰竭前期患者应用地塞米松治疗可以明显改善预后。

有报道诊断肝衰竭２周后是引入激素的评价治疗反应的关键点，此时应用激素转氨酶及病情恢复较好；也有人认为可依据生化数据：高水平的AST、ALT和LDH，以及高AST/ALT比值，反映肝小叶区较强和较早的肝损害，因为AST分布在肝小叶上，半衰期较短，而ALT主要分布于门静脉周围，半衰期较长。PTA也是激素使用时机的判定指标之一，尽可能早期应用，就有尽可能缩短激素治疗时间的可能。

报道PTA为40%~60%，TBil＞171μmol/L和（或）每天上升＞17.1μmol/L者，结果显示存活组与对照组３个月的累积生存率为84% vs. 61.54%（P＜0.05）。

那么在肝衰竭病程中期呢？虽病情发展迅猛，为了阻止肝衰竭病程向晚期发展，临床上应慎重选用激素治疗。

在肝衰竭晚期（出现肝性脑病、腹水、感染或出血等），不宜应用激素，尤其是处于终末期，用则利少弊多，故肝病越重治疗则无效。

首都医科大学附属北京佑安医院孟庆华教授指出，把握时机对患者病情转归非常重要，特别是首诊医生，需要考虑患者的年龄、病情、并发症。病程＜２周、年龄≤60岁、肝酶较高（ALT＞1000U/L）、TBil在10~20倍正常值上限、PTA≥30%、MELD评分＜28分、无明显感染征象、肝性脑病Ⅱ期以下、无肝肾综合征趋势，这些患者如果应用激素治疗可能受益更多。

作者：刘娜 东冰 李春霞 高红艳 白萧萧 徐光华（延安大学附属医院感染病科） 何英利 赵英仁（西安交通大学第一附属医院感染科）

来源：刘娜，东冰，李春霞等. 糖皮质激素治疗肝衰竭应用现状的新认识. 肝脏. 2019, 24(2): 196-199.