大连内镜下胃食管反流的评估指标——胃食管阀

多年来，作为抗反流屏障的胃食管连接处一直吸引着大家的注意。尽管膈肌脚的关闭机制越来越受到重视，但过去20年内的主要研究方向还是集中在食管下括约肌（LES）上。我们先前就在尸体上发现了胃食管阀瓣存在的证据，现在我们想对之前的观察进行延伸，并且明确通过翻转胃镜决定阀瓣的状态能否预测患者的反流状态。

使用之前的方法，在13例男性尸体上测量跨胃食管连接处的（压力）梯度。通过幽门向胃内插入两根导管（一根测压用，一根灌注用），同时食管内也放置一根导管。食管和十二指肠处打结系紧以形成封闭腔道。以每次增加50 ml的方式向胃内注入生理盐水，直至胃内压和食管内压相等（盐水从胃流入食管）。盐水流动时的胃内压定义为梯度压力。在测量完梯度压力后，从食管端插入测压导管并横跨胃食管连接处。随后记录该区域（高压区）的压力。

完成上述研究后，行胃造口术观察食管入口的结构。阀瓣呈180°的扁平肌黏膜皱襞。使用巴克钳夹住阀瓣向下移动，并且在多个方向上共缝合三针，从而使阀瓣延长。之后关闭胃造口，重复梯度和高压区的监测。

在6具尸体中，阀瓣成形术之后还将胃食管连接处固定在主动脉前筋膜，具体方法是垂直缝4针（间隔1 cm），随后重复测量。

我们还对8例有食管裂孔疝的尸体进行了研究。胃食管连接处位于后纵隔。后方依附点很薄弱。通过胃造口术观察胃食管阀瓣，发现阀瓣要么不存在，要么很短。行阀瓣成形术之后关闭胃造口，之后测量梯度。然后再次打开胃造口，拆除阀瓣上的缝线，随后关闭造口。将胃食管连接处下拉至膈肌以下，并固定在主动脉前筋膜的正常依附处（4针，间隔1 cm），然后测量梯度。在后固定之后，再次打开胃造口，发现阀瓣得到了重建。随后行阀瓣成形术，以延长阀瓣，并重复测量梯度。在三具尸体中，胃食管连接处由一条束带包裹，然后在有张力的情况下固定在中弓韧带上。

招募了22例对照者。均无胃食管症状或手术史，24小时pH监测结果均正常（酸暴露时间百分比＜4%）。同时还纳入了44例反流症状严重到考虑做抗反流手术的患者。44例患者要么有食管炎，要么pH监测阳性，或者两者都有。在体内研究的第一部分，对12例对照者和12例反流患者的胃充气过程中翻转位的胃食管连接处影像进行录像。通过查看录像，制定出一套分级系统，用以描述正常胃食管连接处的表现和反流患者的胃食管连接处表现。随后将这套系统用于剩余的10例对照者和32例反流患者。观察时拍摄照片，随后用于评估观察者之间的差异。

Figure 1. 10具尸体中阀瓣成形术前后的梯度（A）和高压区（B）压力值。每个字母代表一具尸体（a-i）。注意的是，通过手术强化阀瓣后，梯度压力升高，而高压区压力未改变。

Figure 1A显示的是阀瓣成形术前后胃与食管之间的压力梯度。注意的是术前几乎都存在梯度，手术强化阀瓣后，梯度升高。Figure 1B显示额外的缝合并没有改变胃食管连接处高压区的压力。

在6具尸体中，阀瓣成形术之后进行了后固定。压力梯度从12.2±3.2 mmHg上升至32.8±4.11 mmHg，而高压区压力没有增加（p=0.002）。

在8具有食管裂孔疝的尸体中，梯度压力变化范围为0~8 mmHg。单独行阀瓣成形术未能显著升高梯度压力。将胃食管连接处下拉固定后，梯度压力显著升高（4.12±1.8-14.61±5.8，p=0.005）。在此基础上添加阀瓣成形后，梯度压力进一步显著升高（14.61±5.8-19.75±5.8，p=0.0002）。值得注意的是，这些操作未显著改变高压区压力。

由于尸体上没有括约肌活性，跨胃食管连接处的梯度似乎是由胃食管阀瓣引起。在三例使用束带压迫胃食管连接处的尸体中，梯度压力升高，但高压区压力也有相同程度的升高。

正常受试者和反流患者的翻转位胃食管连接处表现明显不同。

在对照组，胃小弯侧可见明显的组织皱襞紧贴内镜（there was a prominent fold of tissue  along the lesser curvature that was closely apposed to the endoscope）（Grade Ⅰ，Fig.2）。

组织皱襞存在，不如Ⅰ级明显，但会有周期性开放和围绕内镜迅速关闭（Less commonly, the fold was present but there would be periods of opening and rapid closing around the endoscope）（Grade Ⅱ，Fig.3）。

在反流患者中，组织皱襞不明显，组织未紧密包绕内镜。一些患者（但不是所有）中存在食管裂孔疝（the fold was not prominent and the endoscope was not tightly gripped by the tissues. A hiatal hernia was present in some but not all of the patients）（Grade Ⅲ，Fig 4）。

有巨大疝的反流患者无组织皱襞，食管腔敞开，从下方可以看见鳞状上皮（Patients with reflux and a large Hiatal hernia had essentially no fold and the lumen of the esophagus gaped open, allowing the squamous epithelium to be viewed from below）（Grade Ⅳ，Fig 5）。

对这些录像进行编码并呈现给没有阀瓣经验的2名外科医生和3名胃肠病学家时，5人中有4人在80%的病例上达成了一致。即使对照片进行分级，也能达到相同的一致性。不一致从未超过1个级别，并且通常是Ⅰ和Ⅱ级、Ⅲ和Ⅳ级之间出现争议。因此，我们决定将Ⅰ、Ⅱ级分类为“正常表现”，Ⅲ、Ⅳ分类为“反流表现”。

随后将该分级系统前瞻性地用于44例行胃镜检查的患者，胃镜由一位内镜医师进行，并就患者的临床状态设盲。临床状态详见Table 1。

分级见Figure 6

将Ⅰ、Ⅱ级定为正常，Ⅲ、Ⅳ级定为异常，建立2X2表（Table 2）。则异常阀瓣分级预测反流的敏感性和特异性均为91%，阳性预测值胃95%，阴性预测值胃87%。

行胃镜检查中的24例患者因不同的临床原因行LES压力测定和阀瓣评级。Figure 7显示了阀瓣分级和LES压力的关系。可见阀瓣分级相比LES压力能更好的预测反流的存在与否。LES压力未能将反流患者和健康对照区分开，而使用阀瓣分级后只有很少的重叠。

4例经胃造口进食的患者在儿童胃镜（7 mm）的引导下更换造瘘管。可以观察到内镜未越过胃食管连接处时，组织皱襞仍然存在。

所有接受腹腔镜下食管裂孔疝修补（Hill Repair）的患者常规接受内镜检查并进行阀瓣评级。310例患者术前的阀瓣分级为Ⅲ-Ⅳ级。在术中，通过胃镜的翻转位明确所有患者都达到了I级阀瓣。进行缝合时，可以通过观察胃食管连接处的形态来直接观察和记录缝合的效果。所有达到Ⅰ级阀瓣的患者在术后均未出现反流。

发现尸体上无阀瓣存在的研究都是在将食管和胃从正常解剖位置移除之后进行的。将胃和食管从身体移除完全破坏了胃食管连接处的完整性和消除了阀瓣。在我们所有的实验中，器官都严格的位于原位，并且在无食管裂孔疝的尸体中都观察到了胃食管连接处两侧的压力梯度。由于尸体中不存在LES活性，这种梯度似乎是由阀瓣导致。通过缝合强化阀瓣后，梯度升高。此外，强化胃食管连接处后方的正常依附处之后，梯度较单纯强化阀瓣有进一步的升高。

在有食管裂孔疝的尸体中，将胃食管连接处固定在其后方正常的依附位置（主动脉前筋膜）之后出现了梯度，强化阀瓣后梯度进一步升高。后固定和阀瓣成形术相比单纯阀瓣成形术能显著增加梯度。

本研究证实和延伸了最初的观察。在最初的观察和目前的研究中，无食管裂孔疝的尸体均存在跨胃食管连接处梯度。这提示LES和（或）膈肌脚的肌性收缩对胃和食管的分隔并不是必须的。但未发现梯度时，常常存在食管裂孔疝。由于尸体的反流情况难以从临床记录中获取，因此不能就个体患者的梯度高度和反流状态的关系做出申明。

先前报道的观察可以用以下可能性解释，即缝合收紧了胃食管连接处的组织，强化了抗反流屏障。而本研究中的观察否定了这种可能性。Figure 1A 和1B显示强化阀瓣之后几乎所有尸体的跨胃食管连接处梯度都升高，但高压区压力无实质性改变。当使用外在的束带压迫胃食管连接处时，梯度的升高可以用高压区相似程度的压力升高来解释。

在尸体研究和4例更换胃造瘘管的患者的研究中，存在的黏膜皱襞似乎是阀瓣的一部分。这导致了研究的第二部分，即翻转胃镜观察胃食管连接处。在手术中，对需要检查胃病变和胃切除的患者，通过胃造口观察胃食管阀瓣。阀瓣呈180°肌黏膜皱襞，并沿着胃小弯延伸3~4 cm长。

我们描述的胃食管连接处和Boyce等（引文8）描述的非常一致。即使在呼吸压力变化的情况下，阀瓣也能紧密包饶镜身，这给我们留下了深刻的印象。我们相信黏膜皱襞的明显程度和它包绕镜身的紧密程度在预测反流状态是具有同等重要性。

当我们前瞻性地将分级系统应用于其他行胃镜检查的患者时，阀瓣状态能很好地预测患者的反流状态（Tbale 2）。在这组患者中，贲门的形态相比LES压力能更好的预测反流状态（Fig. 7）。值得注意的是，这组反流患者具有主要的反流症状。该分级系统是否能将轻度反流患者和对照组区分开，并且有如此高的准确性，尚需进一步研究证实。

什么结构组成了阀瓣？是否是胃斜纤维的表现？一种可能性就是阀瓣是内镜通过胃食管连接处时人为导致的结构。我们对大量行胃造口术患者的观察以及4例行更换胃造瘘管患者的观察否定了这个可能性。

基于这些观察，我们并不能给出内在括约肌、膈肌脚或阀瓣在抗反流中的相对重要性。假设他们都协同运作。这种复合的抗反流屏障似乎依赖于胃食管连接处后方固定在主动脉前筋膜上。当失去这种固定作用后，胃食管连接处进入后纵隔，抗反流屏障受到损害。这在有食管裂孔疝的尸体中是明确的：起初梯度很小或无梯度，重建后固定的同时也重建了阀瓣和梯度。我们相信在翻转位简单地观察胃食管连接处的形态只会增加胃镜检查的一点点时间，但是却能很好地预测患者的反流状态。这种形态易于学习，并且观察者之间的一致性十分好。我们相信，对胃食管阀瓣的评估将是内镜检查的一个有用的补充。

对阀瓣的来源有了比较清晰的认识，因为关注到这个问题，所以溯源非常重要，从原文看，这个系统似乎是很完美的，但是实际临床工作中我们发现，这个系统并没有描述的很清晰，有很多模棱两可的情况：a）II级中描述的阀瓣偶尔随呼吸开放，随后迅速围绕内镜关闭，而临床中经常碰到阀瓣随呼吸开放，但缓慢关闭，或者有些不算缓慢，但是也不算迅速关闭的，甚至有迅速关闭，但是关不紧的状态，你要是把这部分放进III级，它又存在明显的组织皱襞，所以这方面会有困惑；b）充气程度以及观察角度对阀瓣分级的判断有很大的影响，但是Hill分级例没有予以描述；c）III级阀瓣有时和IV级阀瓣难以区分，Hill分级未予以描述。而本中心对这方面十分重视，也进行了很多探索，目前已经初步形成了自己的分级系统，后期还会继续评估和完善。

对胃底折叠术有了新的认识。a）无食管裂孔疝的，主要是重塑阀瓣结构来重建抗反流屏障，而不是通过外在压力增加LES压力（术后吞咽困难的患者，是不是因为LES压力过高引起？）；b）有食管裂孔疝的，首先要将胃食管连接处下拉并固定至正常位置，然后重塑阀瓣结构，单纯重塑阀瓣结构效果不佳，下拉固定后增加阀瓣重塑能进一步增加抗反流效果，但不会显著改变LES压力。

参考文献

Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, Aye RW, Mercer CD, Low DE, et al. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointestinal endoscopy. 1996;44(5):541-7.

作者：陈冬医师   来源：反流之家