大连罕见病例 | 同时性双原发胃癌伴深在性囊性

本文报告一例61岁男性患有同时性双原发浅表混合胃肠黏液表型胃癌合并GCP和黏膜下脂肪瘤，并探讨其治疗策略，以了解这些少见和罕见的胃疾病的诊断和治疗。

一位61岁男性患者因上腹部不适10天转诊本院。一年前，患者因十二指肠溃疡穿孔接受外科手术。个人史和家族史无特殊。吸烟、饮酒40年，高血压10年，口服左旋氨氯地平控制血压。查体无异常。内镜检查发现两处胃同时性病变，贲门小弯侧的直径5mm黏膜糜烂(放大内镜窄带成像(ME-NBI)显示该处的密集的绒毛变化)和胃底体交界后壁直径10mm黏膜不规则凹陷伴边缘结节性隆起(ME-NBI可见一个不规则环状的绒毛结构与一个分界线)(图1 A和B)。病理提示中度慢性萎缩性胃炎，伴有局灶性肠上皮化生和高度不典型增生。强烈提示胃癌发生的可能性，需排除消化性溃疡。继续作进一步的诊断和治疗。

图1

患者入院两天后，内镜黏膜下剥离(ESD)术前放大内镜检查提示，这两种病变的黏膜凹陷有一个清晰的边界(DL)和不规则的微血管(MV)位于loop结构内(图1C和D)。此外，沿病变外缘标记，靛胭脂稀释剂行黏膜下注射。两处病变均采用dual刀行黏膜下切除，手术时间3小时20分钟；胃底体交界后壁病变下方可见一个黄色结节(图2)，同时切除。在ESD过程中采用电凝止血。

图2

肉眼可见黏膜不规则，大小为6.3cm*3 cm，黏膜下可见一个灰黄色结节(1cm*0.7cm*0.5 cm)。镜下常规苏木精-伊红(HE)染色切片显示2个成分(图3A和图B)：(贲门小弯侧病变)分化良好的管状腺癌(约4mm*3mm)，完全累及下方GCP；(胃底体交界后壁处病变)分化良好的管状腺癌(约9mm*3mm)，局部侵犯黏膜肌层，累及GCP，病变下方无血管内癌栓及溃疡形成，黏膜下脂肪瘤。周围的胃黏膜可见中度慢性萎缩性胃炎，伴局灶性肠上皮化生和GCP(图3C)

图3

组织病理学发现幽门螺杆菌感染。弹性纤维染色和免疫标记物CD31染色显示胃底体交界处黏膜下静脉有癌栓(图4A)。免疫组织化学分析，肿瘤组织证明MUC5AC(部分+)，MUC6(部分+)，CDX2 (+)，P53 (+)，HER2(不确定阳性)和ki - 67(约40%以上)，混合胃肠黏液表型(图4 B和C)。基于上述发现，患者被诊断为同时性双原发高分化腺癌(胃肠黏液混合表型)黏膜下静脉癌栓，同时伴有深在性囊性胃炎和黏膜下脂肪瘤。

图4

患者于ESD术后第7天出院。另一所医院于ESD术后第三周为黏膜下静脉癌栓追加近端部分胃切除术，病理未见癌组织残留或淋巴结转移。最终TNM分级为T1b(sm1)N0M0，病理分期为IA。术后随访5个月，无复发和转移的迹象。

根据以往的报道，同步多灶性胃癌在胃切除手术中占4.8% ~ 20.9%，多与早期胃癌(EGC)相关，多灶性胃癌占全部EGC的6% ~ 14%。EGC常发生在胃的下三分之一处。然而，多个EGC往往位于胃的不同部位(上、中、下三分之一)，是内镜检查中的重要盲点。此外，男性和黏膜下浸润是同时性多发EGC的预测危险因素。因此，在内镜筛查和内镜肿瘤切除过程中，有危险因素的患者应进行更细致的内镜检查，以免被忽视。此外，还需要新的成像技术，如黏膜染色技术和ME-NBI。

ESD是同时性EGC的理想方法。应用ESD治疗同时性胃癌可以缩短住院时间，降低整体医疗费用。Kasuga等报道，同时性癌同时ESD并发症与手术时长有显著相关性。较大肿瘤、位于上段以及不符合指南ESD标准的肿瘤可能是手术时间较长的指标。如果需要较长的手术时间，分次切除可能是避免并发症的较好选择。

深在性囊性胃炎(gastritis cystica profunda, GCP)是一种罕见的疾病，常见于老年男性，中位发病年龄为60岁，其典型的组织病理学特征为腺体间质内结缔组织增生，伴不同程度扩张的胃体腺、幽门腺或化生性腺体向黏膜深层及黏膜下浸润，且腺体形态多无异常。主要位于贲门、胃体前后壁或底幽门腺与幽门腺之间的中间地带。GCP常表现为黏膜下肿瘤(SMT)、孤立性息肉、胃粘膜皱褶，甚至黏膜表面无异常表现。虽然GCP通常发生在胃切除的吻合部位，但也可以在未切除的胃中发现；GCP通常被认为与幽门螺杆菌感染有关。虽然GCP是一种增生性良性病变，但GCP占胃癌病例的3%，有报道认为GCP是一种癌前病变，是基于从异常增生到浸润性癌的恶性进展。超声内镜(EUS)对GCP的内镜诊断具有重要价值。主要表现为无回声，混合不均质，上覆黏膜增厚，或低回声伴微囊。GCP需与胃癌、肥厚性胃炎、胃淋巴瘤、间质瘤、Brunner瘤鉴别。然而，使用内镜或活检很难诊断GCP内的EGC。ESD是诊断此类病例的一种有效方法。

GCP可能与某些胃癌的发生有关，EGC可能是某些GCP发生的重要因素。当检测到GCP时，应仔细监测EGC的存在。EGC合并GCP的病例应与黏膜下浸润和血管内癌栓分开评估；此外，由于主观性高，应采用组织学观察以外的方法(如免疫组织化学和弹性蛋白染色)进行评价。

胃是脂肪瘤的罕见部位，脂肪瘤约占胃良性肿瘤的3%；这些很容易被忽视，导致误诊和延迟愈合。早期胃癌合并胃脂肪瘤的病例很少。两者位置非常接近，表明这些肿瘤常常是同时发生的。胃镜检查发现“坐垫征”、“张拉效应”、“裸脂征”时，应高度考虑脂肪瘤。早期诊断，内镜下早期切除，损伤小，恢复快。

此篇报道病例病变是一种混合的胃肠道黏液表型腺癌。一般认为，非贲门腺癌(GAC)通常是通过从非萎缩性胃炎发展为萎缩性胃炎、肠上皮化生(IM)、异型增生和腺癌的一系列的黏膜改变。然而，Tatematsu等人提出IM可能不是胃癌前病变，而是肠型细胞可能独立出现在IM或GAC的胃黏膜中。胃癌细胞的表型表达与周围胃黏膜的表型变化无关，因为胃型GACs可能被肠化的胃黏膜所包围，而肠型GACs可能存在于普通黏膜中。胃黏膜和癌细胞的肠化可能是一种同源转化。

参考文献

作者：扫地僧一听   来源：扫地僧一听