大连胃小间质瘤行内镜下切除治疗的治疗策略

研究过程

研究纳入2008年9月至2015年12月，在某三甲医院内镜中心行ESD治疗，并经术后病理确诊为胃黏膜下肿瘤(SMT)的584例病例资料；另外，同期疑诊为胃小间质瘤(直径<2cm)，选择定期内镜超声检查(EUS)监测的45例病例资料亦纳入本次研究。

ESD术前，患者均行EUS以明确肿瘤的位置、大小、形态、边界及回声特点，并行CT检查排除周围淋巴结及远处转移。所有患者在气管插管全身麻醉下实施手术，术前常规禁食水8h以上，治疗前0.5h静脉滴注抗生素预防性抗感染治疗。术后对切除标本进行拍照，然后将标本放入福尔马林液(40%甲醛溶液)固定并行病理及免疫组织化学检查。ESD术后进行随访。

研究结果

584例胃SMT中，以GIST最常见(40.9%，239/584)，其次为平滑肌瘤(27.4%，160/584)，再次为异位胰腺(13.4%，78/584)。在239例GIST中，胃小间质瘤(直径<2cm)占84.9%(203/239)。

177例(87.2%)术前伴有胃肠道症状，表现为上腹痛(34.0%，69/203)、烧心(12.8%，26/203)、反流(16.7%，34/203)、恶心和呕吐(7.9%，16/203)、上腹部不适(22.7%，46/203)、腹胀(31.0%，63/203)、嗳气(5.4%，11/203)；26例无明显症状，为常规体检发现。

肿瘤大小(1.03±0.46)cm；位于胃窦10例，胃体34例，胃底159例(78.3%)；起源于黏膜下层4例，固有肌层199例(98.0%)；EUS回声特点为同质性109例(53.7%)，强回声、异质性94例(46.3%)。203例核分裂象均≤5/50高倍视野(HPF)。免疫组化Ki-67≤5%(＋)199例(98.0%)，>5%(＋) 4例；CD117(＋)193例(95.1%)，(－)10例；CD34(＋)197例(97.0%)，(－)6例。

分析结果显示，EUS下不良因素与患者的性别、年龄及肿瘤的位置不相关，但与肿瘤的大小有关，见表1。203例病例中，2例核分裂象数为5/50 HPF，均伴有EUS下不良因素，另外4例Ki-67>5%(＋)的患者中，3例伴有EUS下不良因素。

203例胃小间质瘤均成功地施行了ESD。手术时间30～140 min，平均(67.84±29.14)min。术中创面均有少量出血，出血量5～100 mL，平均(16.43±13.86)mL，经氩气凝固或电止血钳处理后成功止血。术中82例(40.4%)出现了2～10 mm的穿孔，经过内镜下钛夹或尼龙绳封堵，无一例中转外科手术。无一例发生严重并发症和围手术期死亡。

研究启发

GIST可发生于消化道任意一个部位，其中胃是最好发部位，占60%～70%。本研究中，类癌(9例，1.5%)和淋巴瘤(5例，0.9%)属恶性肿瘤，发现后应尽早切除。虽然Dieulafoy病(3例，0.5%)属良性SMT，但发病凶急，出血量过多时严重威胁生命。这几种肿瘤在胃SMT中占有一定的比例，在EUS下往往不易与GIST鉴别。对初诊为GIST的胃SMT进行切除，有助于明确诊断，实现对恶性肿瘤的早诊早治，避免Dieulafoy病引起的大出血。

GIST是一种具有潜在恶性生物学行为的肿瘤，肿瘤的大小和核分裂象数是判断间质瘤恶性潜能的最佳预测指标。然而对于大多数可完整切除的GIST，术前不推荐进行常规活检或穿刺，所以其处理通常依据肿瘤的大小。对>2cm、病变局限的GIST原则上行手术治疗，而对于<2cm的肿瘤其处置策略尚有争议。部分医师认为直径<2cm的胃间质瘤很少进一步生长，提倡对其进行随访观察；另一些学者则认为，不论直径多大的胃间质瘤都具有一定的恶性潜能，因此不管肿瘤大小都必须对其进行切除。2013年中国GIST诊断治疗共识提出，对位于胃的≤2cm的GIST，如有症状或行EUS检查合并不良因素(边界不规整、溃疡、强回声和异质性)，应考虑手术切除；否则，可间隔6～12个月复查EUS，暂不手术。有研究表明，94.2%的胃小间质瘤患者存在消化不良症状，可能与其起源于胃肠道Cajal细胞有关，大部分患者ESD术后症状可缓解，因此在排除其他胃肠道疾病干扰的基础上，认为症状与GIST本身相关。本研究中，87.2%的胃小间质瘤患者出现症状，包括上腹痛、烧心、反流、恶心和呕吐、上腹部不适、腹胀和嗳气，而术后81.4%的患者症状改善，且部分患者在停用质子泵抑制剂、胃黏膜保护药后也能得到持续的症状改善。

另外，所有胃小间质瘤的核分裂象≤5/50 HPF，但94例(46.3%)有EUS下不良因素，主要包括强回声和异质性。不良因素与肿瘤的大小明显相关，在≤1cm和>1～<2cm的胃小间质瘤中出现率分别为35.6%和66.2%。虽然胃小间质瘤的EUS下不良因素多且术后病理均为极低危险度，但是在所有病例中，2例核分裂象数为5/50 HPF者均伴有EUS下不良因素，另外在4例Ki-67>5%(＋)的患者中，3例伴有EUS下不良因素。目前对于胃的原发GIST切除术后危险度分级主要是依据肿瘤的大小和核分裂象，随着研究的深入，未来可能有更多新的指标用来评估GIST的危险度。

本研究发现大部分的胃小间质瘤患者有症状且切除术后症状改善率高；胃小间质瘤合并EUS下不良因素的发生率亦较高且随着肿瘤大小的增长而增加，表明胃小间质瘤仍具有一定的恶性潜能。建议胃小间质瘤一经诊断便可考虑切除。

GIST的生物学行为决定着病灶切除是根治的唯一方法。以往对起源于固有肌层深层的GIST，因为病变位置较深，内镜黏膜下挖除术(ESE)过程中穿孔的发生率较高。因穿孔导致胃液流入腹腔造成感染，术中严重的气腹影响呼吸及循环功能，以及手术创面难以缝合等问题，均限制了内镜下对于固有肌层SMT的治疗，故通常采用腹腔镜下契形切除病变的外科手术方式。虽然外科手术方式简便，能够完整切除病灶，但是因SMT往往较小，腹腔镜下难以精准定位，导致切除组织过多，且处于胃与食管或十二指肠交界处的SMT切除后有可能影响其生理功能，此类问题亦让固有肌层SMT外科治疗受到了限制，故临床一般对直径<2cm考虑良性的SMT选择内镜随访。因此，对于GIST的认识和经验主要来自于较大GIST合并破裂出血或者转移的病例。但随着内镜治疗技术的发展成熟，金属止血夹的熟练运用和内镜下荷包缝合技术的提高，ESD、内镜全层切除术(EFTR)等逐渐被大多数内镜医师接受和采纳，能够安全有效地完整切除胃内起源于固有肌层的SMT。因此，对于小GIST的认识也在不断完善。

参考文献（略）

来源：消化科空间