大连生物制剂对IBD术后并发症的影响尚无定论，

首先我们来看两个病例：

病例一：患者女性，38岁，有5年的CD病史，伴有梗阻症状。患者最初表现为回肠炎症，每6周使用700 mg英夫利昔单抗（10 mg/kg）能良好地控制疾病。然而，在过去8个月中，她一直伴有进展性餐后恶心、呕吐和腹痛等症状。横断面成像显示终末回肠狭窄，长度为15 cm，从回盲瓣向近端延伸，并伴有4 cm小肠扩张。实验室检查显示体内无治疗性抗体存在，因此推荐进行选择性回盲部切除术。那么，英夫利昔单抗是否应该在患者手术前停用，如果是，在手术多久前停用最好？

病例二：患者男性，24岁，有3年的溃疡性结肠炎（UC）病史，高水平阿达木单抗继发无应答者。他的表弟曾行回肠储袋肛管吻合术（IPAA），因此他和医生会面后也决定采用该手术。那么，是否应该等到阿达木单抗洗脱后再进行手术呢？

要解答这两个病例提出的疑问，我们先要了解生物治疗与术后并发症之间的关系。

1. 克罗恩病（CD）

Colombel等¹是最早研究抗TNFα治疗和术后并发症发病率的研究者之一，他们的研究结果显示在使用过激素、免疫抑制剂或抗TNFα治疗的患者中，大多数开放性手术的结果并没有差异。Norgard等²使用丹麦国家登记处的数据，回顾性评估了214例接受过抗TNFα治疗的人以及2079名对照者，其中右半结肠切除术是该人群中最常见的手术。研究显示，其30天死亡率和再手术率分别为2.4%和9.3%；生物制剂暴露组和非暴露组中发生菌血症、吻合口漏、再手术和死亡的比率没有差异。此外，最后一次抗TNFα剂量与手术（≤14天至84天）之间的间隔似乎不影响术后结果。

另外，Fumery等³的一项研究并未发现术后并发症与抗TNF药物水平之间存在相关性。在接受英夫利昔单抗或阿达木单抗治疗的93例（44%）患者中，76例（82%）在手术前3个月内血药浓度下降，结果显示抗TNFα暴露与药物浓度术后并发症或发病率无显著相关性。

2. 溃疡性结肠炎（UC）

荟萃分析数据表明，抗TNFα治疗似乎对UC患者的术后病程没有显著影响。然而，抗TNFα治疗对IPAA结果的影响正在持续。一些研究表明在IPAA手术的任意时期（初期 vs. 二期）都可能因接触抗TNFα而受到负面影响，并警告接触抗TNFα的患者尽量避免一期IPAA手术。Kulaylat等⁴回顾性评估了2476例UC手术，发现在接受抗TNFα治疗的患者中，IPAA术后90天的术后并发症更高（45.2% vs. 37.6%，P = 0.02）。Zittan等⁵比较了接受抗TNFα治疗的患者中使用2步和3步IPAA手术进行治疗的结果，发现使用3步IPAA手术在早期和晚期并发症方面都没有任何优势。其他研究也同样报道了这一发现。此外，在可检测到抗TNFα药物（平均5.4 μg/ mL）和不可检测到抗TNFα的患者之间的并发症发生率方面没有差异⁶。

维多珠单抗是一种α4β7整合素抗体，可阻断淋巴细胞向肠道运输，在UC和CD治疗中显示出好的临床疗效。由于α4β7整合素受体仅存在于肠内皮中，可能影响对伤口愈合不可或缺的淋巴细胞的功能。因此，术前使用维多珠单抗存在可能增加术后发病率的理论风险。但是不同研究并未获得一致的结果。

Lightner等⁷的回顾研究中，对比了94例接受维多珠单抗治疗（22例UC和71例CD）和术前接受抗TNFα治疗或未接受生物治疗的IBD患者，结果发现维多珠单抗组术后感染发生率较高。与该研究结果相反的是，同抗TNFα使用者或未接受生物治疗的患者相比，越来越多的文献显示维多珠单抗组患者的术后并发症并没有增加。根据Law等⁸人进行的系统评价和荟萃分析，显示与未接受生物治疗的个体相比，维多珠单抗治疗的IBD患者术后感染或整体并发症的风险并未显著增加。

Lightner等⁹是唯一报告优斯它单抗治疗患者术后结果的研究组。他们回顾性地比较了44例优斯它单抗治疗和169例抗TNFα治疗的CD患者，并未发现术后手术部位感染有任何组间差异（分别为13%和20%）。当然，我们也期待更多有关优斯它单抗的研究数据能够发表。

病例一中的CD患者具有长段纤维性狭窄，进一步给药不会改善患者的症状。尽管难以确定纤维化到炎症性疾病之间的程度，但是狭窄后小肠扩张确实表明固定的狭窄只能接受切除术。因此，英夫利昔单抗可在手术前停药。

同样，在病例二中，患者是继发无应答者，不可能从持续的阿达木单抗给药中获益。在这种情况下，一旦患者决定手术，就应该停止给药，以尽量减少接触药物后的潜在后果。但是，对于有肠外表现（EIMs）的患者来说，生物治疗可以持续到患者手术之前再停止。还有一些患者需要进行手术，但是生物治疗已经控制了肠道其他部位的炎症反应，这可能是生物治疗持续到手术前再停止的另一种情况。

尽管理论上生物制剂可能会干扰愈合过程，但是术前生物制剂的使用尚未被确定为术后并发症增加的原因。当计划进行手术或生物制剂明显无益时，停用生物制剂是一种恰当的策略。对于CD，有炎症或持续肛周受累的患者继续接受生物制剂治疗或将有益（图1和2）。在这种情况下，控制炎症可能有助于改善其他症状，如营养和贫血，从而降低发生并发症的风险。由于很多CD患者需要在手术后进行治疗，因此在8周给药间隔期间安排手术可能是有益的。在UC中，患者通常仅在生物治疗失败后才进行手术，由于需要紧急手术，患者可能没有足够的时间洗脱生物制剂。在这种情况下，我们不会因为怕接触到生物制剂而推迟手术，建议使用多步IPAA进行手术。如此一来，患者从生物制剂中获得的疗效将会持续到进行多步IPAA之前（图3）。

图1 提出狭窄型克罗恩病术前管理方法。该群体将包括原发或继发无应答个体，在这种情况下，应停止治疗（药物和抗药物抗体水平可能有助于确定药物失败的原因）。

图2 提出穿透型克罗恩病术前管理方法。该群体包括具有原发或继发无应答的个体，在这种情况下，应停止治疗（药物和抗药物抗体水平可能有助于确定药物失败原因）。

图3 提出溃疡性结肠炎术前管理方法。该群体包括具有原发或继发无应答的个体，在这种情况下，应停止治疗（药物和抗药物抗体水平可能有助于确定药物失败原因）。