大连早期胃癌内镜下检查有边界线病灶解析之多

早期胃癌的VS诊断系统诊断(MESDA-G)标准为：有边界线(a demarcation line，DL)的病灶内存在不规则微血管图像(IMVP)和/或不规则微表面结构。

由此我们可以看出边界线的重要性，但同时在实际工作中我们也不难发现，有边界线的病变不仅仅出现于肿瘤，在萎缩性胃炎、肠化等良性病变也可表现为具有明显边界线的凹陷性病变，那他们之间又如何区分呢？

白光以及色素内镜对于小的凹陷性病变的区分似乎有些力不从心。随着技术的进步近年来发展起来的IEE技术及放大内镜似乎是一条可以尝试的道路。

大阪国际癌症研究所的Takashi Kanesaka团队，通过M-NBI观察到一种主要见于非癌性凹陷性病灶的特征性DL表现。沿着周围黏膜上皮的边缘可以清晰地观察到这种DL，并在内部形成多凸面形状，他们将这种内镜下的发现称之为多凸面边界线 (a demarcation line，MCDL)。

多凸面分界线的示意图

具体研究过程是这样进行的：

（如果不关心过程只关心结果的同学们可直接跳到结论区）

该多中心联合日本9家医院的前瞻性研究，排除了有胃切除史、严重器官衰竭和抗凝药物治疗史的患者，纳入了年龄≥20岁，伴胃癌或有胃癌内镜切除史的1353例患者，采用常规白光内镜进行内镜筛查。其中362例患者中，新发现了直径≤10mm的未确诊的胃内凹陷性病灶，定义为靶病灶，再排除3例未遵循研究方案的患者和6例未活检的患者，分析了353例患者(图2)。在所分析的353例患者中，有3例没有内镜图像，另外3例没有记录合适的图像。因此，最终分析了347个病变，其中39个癌变，308个非癌变。

本研究样本筛选流程

M-NBI中，DL被定义为病变和非病变区域之间的边界线，可通过黏膜的微血管和/或微表面结构的突变来识别。该研究定义了一个DL亚型，即 MCDL，需满足以下条件:

(1)清晰的出现在周围黏膜上皮细胞边缘的边界线；

(2)DL呈现出多凸面形状。

使用可视化模拟量表(下图)，按MCDL占据病变全周的比例分为：

• 0

• > 0 ~ < 1/3

• 1/3 ~ < 2/3

• ≥2/3

不同病变间MCDL分级比例的视觉模拟量表

图a示典型DL病变(MCDL，≥ 2/3)。箭头所示，MCDL清楚地显示为周围黏膜上皮边缘的多凸面形状，组织学诊断为胃炎伴肠上皮化生。

图b示另一典型DL病变(MCDL，> 0 ~ < 1/3)。DL呈部分凸面形，白色箭头提示为凸面DL，黄色箭头所指DL被认为是黏膜微血管和微表面模式的突变，但并非多凸面形，组织学诊断为分化型腺癌。

图c为典型的无DL的病变，凹陷区与周围黏膜的微血管及微表面形态无明显变化，组织学诊断为胃炎伴肠上皮化生。

MCDL病变的定位无明显变化趋势。无MCDL的小凹陷性病灶多位于胃下1/3处，而有MCDL的病灶多位于胃上1/3处。

DL及不同比例类型MCDL与病变组织学的关系

252/347个凹陷病灶(73%)中存在DL，其中包括35/39的癌症病灶(90%)和217/308的非癌病灶(70%)均存在DL，即DL对癌症的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性分别为90%、30%、14%、96% 和36%。

将区分非癌性与癌性病变的MCDL比例的临界值设置为2/3时，约登指数为最大值的0.30。因此，最佳临界值确定为2/3。≥2/3周的MCDL出现在86/252凹陷性病灶(34%)，其中癌症3/35(9%)，非癌症病灶83/217(38%)。MCDL对非癌性病变的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性分别为38%、91%、97%、19%和46%。

内镜检查结果与组织学诊断的关系。每组病变的数量在正方形的中间层显示。每一组的组织学诊断放在下层括号中。

对肿瘤性病变的DL诊断和对非肿瘤的MCDL诊断中，DL的存在显示出较高的敏感性和阴性预测值(NPV)，而MCDL的存在则显示出较高的特异性和阳性预测值(PPV)。DL的存在与癌症诊断呈正相关，而MCDL的存在与癌症诊断呈负相关。

当MCDLs所占病变全周比例的临界值被设定为2/3时，萎缩和肠上皮化生中大多数病变为阳性MCDL。有MCDL的病变肠上皮化生的程度显著高于没有MCDL的病变，其中≥2/3周的MCDL与较高级别的肠上皮化生有关。Kanzaki等提出的与萎缩和肠上皮化生相关的M-NBI下groovetype黏膜改变，常出现在≥2/3周的MCDL的周围黏膜中。

另外，有MCDL的病变幽门螺杆菌感染程度明显低于无MCDL的病变。

2/3以上的MCDL与胃炎分级的关系

MCDL在M-NBI中是一项新的发现，对于预测非癌性病变是具有重要的现实意义。

DL评价的诊断策略如下图所示：

使用MCDL评估肿瘤概率的策略

DL诊断癌性病变表现为敏感性高、特异性低，PPV为14%，这意味着有DL的病变中有86%是非癌性病变。根据MESDA-G，对于存在DL的病变建议进行IMVP评估；虽然IMVP的存在对癌症有很高的诊断价值，但内镜医师的判断是主观的，且需具备大量的M-NBI诊断经验。不同观察者对于MCDL观察结果的一致性，显著高于对IMVP观察的一致性。与微血管结构评估相比，MCDL的存在具有高特异性和良好的观察者间可变性，可用以排除非癌性病变。

能被识别的MCDL，需要具备清楚显示的病灶边界周围黏膜的隐窝边缘上皮(MCE)，如下图所示。M-NBI中清晰可见的MCE，反映了上皮细胞的垂直排列，在满足这种组织学条件的凹陷性病灶内，M-NBI可识别到MCDL。MCE的消失，与隐窝的深度变浅及隐窝间的长度变短与有关，这些组织学改变往往出现在癌症发生侵袭前。早期胃癌多见的上皮内微侵袭，可破坏周围黏膜上皮细胞的垂直排列，使周围黏膜的隐窝变浅而造成MCE消失，从而无法识别到MCDL，如下图所示。

图a 凸面DL(左侧)和非凸面DL(右侧)的图形表示。从方框和箭头可以看出，M-NBI中的MCE反映了上皮细胞的垂直排列。当MCE出现在凹陷病灶边界时，DL呈明显的凸状。癌细胞扰乱周围黏膜上皮细胞的垂直排列。因此，MCE并不出现在凹陷病灶的边缘。

图b 肿瘤组织学图像。

综上所述，M-NBI中观察到的MCDL对非癌性凹陷性病灶具有较高的特异性和阳性预测值(PPV)，且不同观察者间一致性高。MCDL的存在与肠上皮化生和幽门螺杆菌的缺失有关。判断DL的形状可能是鉴别早期胃癌和非癌性凹陷性病灶的一种有用的方法。

原创：扫地僧一听 

转自：扫地僧一听