大连医声医事 | 令狐恩强教授：超声内镜在胰腺

令狐恩强教授：胰腺囊性病变的发现率已由0.7%上升到24%，主要是因为核磁影像技术的普及使得我们能够发现一些很小的既往无法发现的囊性病变。实际上，胰腺囊性病变的总发病率并没有大幅增加。欧美数据表明胰腺囊性病变的发病率占到总人群的将近四分之一。部分胰腺炎会形成假性囊肿，但更多人并没有胰腺炎仅为胰腺囊性肿瘤。胰腺囊性病变和肝囊肿及肾囊肿不同，肝囊肿及肾囊肿属于真性囊肿，而胰腺囊性病变中有相当一部分是囊性肿瘤。胰腺囊性肿瘤大致可分四类：浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）以及实性假乳头瘤，这些类型的囊腺瘤都是有囊的。浆液性囊腺瘤目前我们认为绝大部分是良性的（个别文献报道不到1%的患者有恶变倾向)，除了因占位导致机体其他组织挤压外，并无其他影响。但是其他三种都存在潜在恶性。所谓潜在恶性就会有低级别、高级别到癌，例如美国苹果公司的乔布斯罹患的就是一种胰腺囊性瘤，恶性程度较实体性胰腺癌低，但最终还是导致了死亡。

令狐恩强教授：用于胰腺囊性病变诊断的影像学技术包括、腹部超声、CT、磁共振、超声内镜。相比其他几种技术，超声内镜的优势比较明显，它可以更近地贴在胰腺表面，大概相隔不到1cm来检测囊肿。我们的研究发现，超声内镜在显示囊性病变的子囊个数、囊壁，以及囊内的乳头样结构等方面都明显优于CT和磁共振，但其作为一种有创性的检查，不如磁共振方便。另外超声内镜不仅具备影像学检查的功能，同时还可进行超声引导下的穿刺，穿刺以后可进行囊液细胞学检测、囊壁组织活检、囊腔内的观察等，甚至对囊肿消除的过程都有积极的意义，可降低并发症的发生。

令狐恩强教授：诊断需要穿刺提取囊液，对囊液标本进行基因方面的分析寻找细胞学证据，可能还需要病理学组织的分析。考虑患者可能存在的特殊情况，诊断之后可能需要分次进行治疗。在治疗方面，如果是潜在的恶性囊性病变要进行实时治疗，即尽量将病变消灭在萌芽之中。我们在囊性肿瘤的消融治疗中所使用的消融剂，包括聚桂醇硬化剂、射频针等等，目前临床疗效还是非常不错的。一旦确定是胰腺囊腺瘤，不建议使用超声内镜消融治疗，需要外科手术进行切除。

对于是否进行手术，外科定义了一个标准，共识意见是3cm以下不干预。外科干预的方法是直接切胰腺，胰体尾部进行胰腺切除并发症相对还比较少，但头颈部胰腺切除的并发症相对就多了，许多患者就是因为并发症而导致死亡。超声内镜相比之下创伤没有手术大，有更大的空间去发挥作用，目前我们主要研究3cm以下的胰腺囊腺瘤。那么这部分患者，如果早期接受消融治疗，就没必要等到肿瘤长至3cm以上再进行手术切除了。就像我们目前做的早癌治疗，在肿瘤早期进行消除后，就将疾病控制在萌芽阶段。因此，相比外科手术而言，超声内镜消融创伤小、实施早、操作方便、并发症少。

令狐恩强教授：目前消融治疗的有效率可达近90%，我们一般使用硬化剂来进行治疗，一次不行就进行两次，两次不行，就三次，可重复进行。另外，治疗的创伤比较小，可从胃内或从十二指肠直接穿刺到囊腔里，抽取囊液打入硬化剂，肿瘤就可以自行消融。

超声内镜消融治疗创伤本身比较小，对于患者年龄是没有限制的。不同类型的囊腺瘤的数量有差别，通常浆液性囊腺瘤多半在五个以上，而黏液性囊腺瘤一般是少于六个的，大部分都是二到五个，当然浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤也有单囊的。总体来说消融治疗对于囊性肿瘤的数量并没有具体限制。但是消融治疗对囊性肿瘤的大小有一定限制，一般来说肿瘤大治疗难度大，小的肿瘤相对要好一些。但是肿瘤太小了也存在问题，比如5mm以下的囊性肿瘤，穿刺有难度，即使能穿进去，拔出针芯后囊可能就没了，因此无法完成消融治疗。目前我们也在进行一个多中心拓展研究，等到研究数据分析之后可能会有一个更加明确的进行消融治疗的囊性肿瘤尺寸的界定。