胃と腸：胃MALT淋巴瘤的内镜诊断体会
胃是非霍奇金淋巴瘤淋巴结外最常侵犯的器官，由于胃黏膜相关性淋巴样肿瘤(Mucosal Associated Lymphoid Tumor，MALT)的临床症状不典型，内镜下表现多样，活组织检查(以下简称活检)的确诊率低，所以临床诊断较困难。日本研究报道：胃MALT淋巴瘤的初次胃镜诊断正确率约11%～22％，活检病理诊断正确率约50%～75％。而且，病变容易发生漏取、误取；常规活检组织小，难以观察黏膜全层；易受到挤压变形的干扰(活检的规范操作)；病变性质：黏膜下层，广泛浸润，病变多灶性。易于与未分化胃癌、IIc型早期胃癌、进展期胃癌、萎缩性胃炎、GIST等疾病混淆。
日本学者田近正洋教授将胃MALT内镜形态分为：表现类似胃炎型；IIc样早期胃癌型；褪色型；铺路石征黏膜型；类似于黏膜下肿瘤(SMT)型；消化性溃疡型；巨大肥厚皱襞型等改变，有无内镜形态各异。所以，需要引起我们的高度重视。相关文献发表在：胃と腸 49 (5):603?615，2014.
接下来，我们解读这篇文献，并根据内镜下胃MALT的形态分类逐步进行阐述。
普通胃镜检查见胃窦部周边黏膜发红，糜烂，小弯侧有白苔附着的地图状溃疡形成。
染色胃镜检查见胃窦小弯侧的溃疡边界不规则，溃疡表面有残存的正常的岛状黏膜。
普通胃镜见胃体下部后壁皱襞集中伴有褪色的凹陷性病变。
染色胃镜检查见凹陷性病变中央有靛胭脂沉积，病变边界较明确，病变周边褪色区域扩大，周边边界尚不明确。
普通胃镜检查见胃体中部前壁边界不清的褪色性病变，部分黏膜发红伴有颗粒样外观。
NBI放大观察腺管未破坏，排列不整齐，血管呈蛇形及树枝样形态。
活检病理(HE×400)见上皮内中心细胞样细胞浸润，可以见到淋巴上皮性病变(LEL)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(+)，BCL2(+)，CCND1(-)。
普通胃镜检查见胃底前壁黏膜呈颗粒状分布，病变黏膜发红及呈现铺路石样外观。
染色胃镜检查见颗粒性病变呈铺路石状，病变周边边界不明确。
普通胃镜检查见胃窦部小弯侧隆起性病变，可见正常移行上皮，呈现肿瘤性病变，但是，观察背景黏膜，缺乏萎缩，病变顶部见不规则凹陷，也可见到扭曲的增生性血管。
而关于早期胃癌类似型的MALT淋巴瘤与早期胃癌的内镜形态鉴别，我们通过下面的一张表格进行阐述，但并非绝对的鉴别要点，供大家参考。
正是因为胃MALT淋巴瘤的内镜形态差异性较大，需要多次活检才能明确诊断，内镜、病理诊断对于临床医师极其具有挑战性。所以，我们有以下建议或体会仅供参考。
1.确保胃腔的黏液去除彻底，白光观察有无多发性病变，黏膜皱襞伸展性是否良好。(胃镜前准备充分)。
2.靛胭脂染色内镜观察病变周边，内部的表面结构形态，详细观察黏膜皱襞形态特征，例如，有无SMT样隆起，蚕食样形态，病变内部残存的胃粘膜样皱襞集中等表现。
3.NBI或BLI放大观察表面微小血管有无树枝样外观(TLA)，有无病变边界不清晰等表现。
4.狙击式活检(深层活检)非常有必要。
参考文献
愛知県がんセンター中央病院内視鏡部。胃と腸49（5）:603?615，2014.
作者：艾新波
来源：消化专家青海涛大夫
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