大连403例大肠侧向发育型肿瘤内镜下诊治分析

研究纳入2014年4月至2016年12月，在中国医科大学附属第一医院内镜科行结肠镜检查的患者中内镜下诊断为大肠LST的人群，旨在探讨LST的临床、病理特征及内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗的有效性、安全性。

使用Olympus CF-H260AZI结肠镜，进镜至回盲部后退镜观察，发现LST后，确定其病变部位、大小并进行形态分型。大体形态分型按工藤进英1998年修正分型法分为4型，腺管开口分型按工藤1996年Pit分型法进行分型。共发现LST患者376例，病变403处，其中143例160处病变择期行内镜下治疗。

该143例患者术前均完善全腹增强CT，排除病变的淋巴结转移，符合内镜下治疗的适应证。160处病变内镜下治疗的方法包括ESD、注射法分片黏膜切除术(EPMR)及内镜黏膜切除术(EMR)。术中退镜发现病变后，用放大内镜和NBI模式观察病变的腺管开口，部分观察不清的病变用0.4%靛胭脂染色辅助观察。原则上无ⅤN型腺管开口的病变可行内镜下治疗。本资料中行内镜下治疗的160处病变中，有3例患者的3处病变在术中用放大内镜观察可见ⅤN型腺管开口，病变均位于直肠。向患者家属充分交代病情，ⅤN型腺管开口的出现提示病变浸润至SM2及更深层次，符合外科手术的指征。该3例患者的家属表示知情，但考虑到患者后期生活质量，均拒绝外科手术治疗，同意行内镜下治疗从而保留肛门并签署知情同意书。病变大小通过内镜下切除后直接测量。标本均行病理组织学检查。

行ESD治疗的患者术后3个月、6个月及12个月复查1次结肠镜。若未见复发，24个月后再复查肠镜。随访日期截止至2017月2月底。

一

LST内镜下的临床特征：

对403处LST病变按大体形态、部位、大小进行分类。病变部位以直肠为主，共168处，占41.69%。直径10～20 mm的病变最多，共150处，占37.22%。形态分型以结节混合型为主(203处，占50.37%)，详见表1。本资料中LST同时合并结肠癌者42例，合并结肠息肉者297例，三者同时存在者27例。最大LST病变范围为100 mm×50 mm。

表1 403处大肠侧向发育型肿瘤临床特征[处(%)]

二

LST病理诊断与临床特征的关系：

403处LST在病理上以低级别瘤变为主(264处，占65.51%)，详见表2。本资料将病理回报为高级别瘤变和早期癌的病变数占病变总数的百分比定义为恶性潜能。经统计分析，非颗粒型比颗粒型的恶性潜能更高[36.11%(52/144)比20.08%(52/259)，P<0.05]。假凹陷型比其他所有大体分型的恶性潜能都高[61.54%(8/13)比12.50%(7/56)、22.17%(45/203)、33.59%(44/131)，P<0.05]。直径≥20 mm的病变比直径<20 mm的病变的癌变率高(12.65%(32/253)比4.00%(6/150)，P<0.05)。

表2 403处大肠侧向发育型肿瘤病理诊断与形态分型、病变大小的关系[处(%)]

三

LST的治疗：

376例LST患者中，143例160处LST行内镜下治疗，余233例中有38例患者38处LST病变在我院行外科手术治疗。行内镜治疗的患者中，128例145处LST病变行ESD治疗切除病变；5例5处LST病变由于一次性切除较困难、黏膜下注射透明质酸钠、亚甲蓝混合液后抬举不良或暴露不良，选择EPMR切除病变；10例10处LST病变由于病变范围较小，选择EMR治疗。术后患者如无禁忌证均常规应用止血药预防出血。ESD治疗中发生出血12例，均用热止血钳电凝止血。位于腹膜返折线以上的病变再于创面留置数枚钛夹封闭，无延迟出血，无肠穿孔发生。

于我院行外科手术治疗的患者中，有14例14处LST行直肠癌根治术，7例7处LST行经肛直肠肿物切除术，17例17处LST行结肠部分切除术。行直肠癌根治术的患者中2例合并直肠癌，其LST术后病理回报均为进展期直肠癌；余12例患者术后病理回报9例早期直肠癌、3例高级别瘤变。行经肛直肠肿物切除术的患者术后病理回报2例早期癌、4例高级别瘤变、1例低级别瘤变。行结肠部分切除术的患者术后病理回报为3例进展期癌、3例早期癌、9例高级别瘤变、2例低级别瘤变。

四

LST病理诊断与Pit分型的关系：

行内镜治疗的143例160处LST病变腺管开口为Ⅳ型的最多，达70.62%，腺管开口为Ⅴ型的LST的癌变率比其他类型高(80.00%比9.09%、7.69%、14.16%，P<0.05)，其中腺管开口为ⅤN型的LST全部癌变，详见表3。

表3 行内镜治疗的160处大肠侧向发育型肿瘤病理诊断与Pit分型的关系[处(%)]

五

LST早期癌浸润深度与病变大小、Pit分型的关系：

行内镜治疗的160处LST病变的病理结果回报，有27处病变发生癌变，均为早期癌。对这27处病变按病变大小、Pit分型及癌变的浸润深度进行分类，详见表4。27处早期癌随着病变直径的增加，浸润深度逐渐增加，直径≥20 mm的病变浸润到黏膜下层的比例高于直径<20 mm的病变(P>0.05)；随着腺管开口的升级，浸润深度也逐渐增加，腺管开口为ⅤN的病变浸润到黏膜下层的比例高于腺管开口为其他类型的病变数量总和(P>0.05)。

表4 行内镜治疗的160处大肠侧向发育型肿瘤中27处早期癌浸润深度与病变直径及Pit分型的关系[处(%)]

六

术后随访：

128例行ESD治疗的患者中，121例于3个月后按期复查(7例失访)，其中1例复发后行外科手术治疗，余未复发者创面愈合良好；117例于6个月后按期复查(11例失访)，其中1例复发后行EMR治疗，余未复发者创面愈合良好；113例于12个月后按期复查(15例失访)，未见复发者，创面均愈合良好。

LST在我国并不少见，姜泊等研究报道我国南方一医院2 920例常规接受肠镜检查的患者中发现25例LST，检出率达0.8%，与本资料的LST检出率0.75%相近。本资料中的LST以结节混合型为主，在病理上主要为腺瘤，少数为黏膜癌及黏膜下癌。4种形态分型的病理回报中，低级别瘤变均占较大比例。LST癌变率亦较高，日本研究发现LST合并大肠癌的比例8.4%～52.2%，并已有动态观察表明LST可以在3年内发展为进展期大肠癌。LST具有以下特点：(1)直径10 mm以上；(2)主要沿结肠黏膜侧向性发展而非垂直生长；(3)具有比息肉状瘤变更高的癌变潜能。但即使LST发生癌变，其发生血管侵袭及淋巴结转移概率也较低，且大部分为黏膜内癌，向深部浸润者较少。

既往研究报道LST的恶性潜能与内镜下形态分型有关，不同亚型的LST恶性潜能不同，假凹陷型恶性程度最高。Tanaka等研究报道显示非颗粒型LST比颗粒型LST具有更高的恶性潜能。本资料的非颗粒型LST比颗粒型LST中病理回报为高级别瘤变和癌变的比例高(36.11%比20.08%)，可见非颗粒型LST比颗粒型LST的恶性潜能更高，与文献报道一致，提示LST的诊断中，内镜下形态分型应加以重视。本资料中假凹陷型高级别瘤变和癌变数量的比例为61.54%，癌变率更是达到了38.46%，远远高于其他任何一个形态类型，可见假凹陷型在所有形态分型中具有最高的恶性潜能，与既往文献报道相符，提示若内镜下发现假凹陷型LST，应高度重视其恶性程度，尽早予以相应的治疗。

本资料中的LST直径位于10～<20 mm的病变数量最多，占总数量的37.22%。随着病变直径的增加，病灶数量呈现递减趋势，直径≥40 mm的病变数量最少。各种直径不同的病变病理回报低级别瘤变所占的比例均为最高。直径<30 mm的病变中可见少数病理为息肉和锯齿状腺瘤的病变，而直径≥30 mm的病变中，息肉和锯齿状腺瘤的比例极低，几乎为0。

行内镜治疗的160处LST的腺管开口类型主要以Ⅳ型为主。腺管开口为Ⅳ型的LST的病理类型主要为高级别瘤变(63.72%)，癌变率为14.16%，占各腺管开口类型总癌变数量的59.26%，提示Ⅳ型腺管开口具有一定的恶性程度，临床上应高度警惕。腺管开口为Ⅲ型的LST的主要病理类型为腺瘤(91.89%)，少数发生癌变(8.11%)，临床上应引起重视。腺管开口Ⅴ型的LST的癌变率达到80.00%，其中ⅤI型达71.43%，ⅤN型更是达到了100%，高于其他所有腺管开口类型的LST的癌变率，说明腺管开口Ⅴ型与癌变率有密切关系。可见大肠LST可通过观察腺管开口结构来大致判断肿瘤类型、浸润深度、癌变与否等，从而进一步提高LST的切除率、减少残余率、降低复发率。

本资料中27处早期癌的LST随着病变直径的增加，浸润深度呈现增加趋势，直径≥20 mm的病变浸润到黏膜下层的比例高于直径<20 mm的病变；随着腺管开口的升级，浸润深度逐渐增加，腺管开口为ⅤN的病变浸润到黏膜下层的比例高于腺管开口为其他类型的病变的数量总和。但由于本资料中早癌的病变数量较少，病变直径的增加、腺管开口类型的升级与癌变浸润深度的增加的变化趋势并不十分明显，结果可作为内镜与临床工作中的一种参考。

针对大肠LST病变，ESD确实是一种有效安全的治疗方法。本资料中的128例145处病变行ESD治疗，全部成功。其中12例治疗中发生出血，予以表面喷洒去甲肾上腺素溶液、热止血钳及钛夹止血，效果良好，无发生延迟出血及穿孔者，可见ESD具有较高的安全性。术后3个月复查，除1例复发外，余按期复查患者均未见复发；术后6个月复查，除1例复发外，余按期复查患者均未见复发；术后12个月按期复查患者均未见复发，可见ESD具有复发率低的特点。ESD在操作时切开病变外侧缘黏膜至黏膜下层，逐渐剥离，保持病灶与肌层分离，具有切除彻底的优点，极大减少EMR、EPMR切除时可能存在的病变残留和复发的问题。ESD与外科手术相比，具有创伤小、手术时间相对较短、术后恢复快、安全性高等诸多优势，对于胃肠道病变患者，特别是年龄偏大的患者，不失为一种更优的选择。王小云等、张志坚等研究发现ESD可以获得完整的病理学资料，对于肿瘤分期、是否追加手术提供了可靠的病理学证据。ESD技术目前已广泛应用于各大三级医院内镜科，对于胃肠道各种病变治疗的地位越来越重要，在结肠病变方面对于直径>20 mm的巨大平坦病变的治疗作用更为显著。本资料中有5处直肠LST病变环周或近环周并行ESD治疗，手术过程顺利，病变完全切除，术后定期随访，未见复发。但复查过程中均出现直肠管腔狭窄的并发症，此类并发症可通过内镜下球囊扩张术使肠腔扩张，从而缓解并发症给患者带来的痛苦。该类环周或近环周病变按以往普通外科手术治疗效果有限，内镜治疗可有效扩展该类病变的治疗方法。但ESD亦存在不足，其剥离过程是手术成功的关键，术中最易出现的出血、穿孔等并发症均可在此阶段出现，需术者在操作过程中倍加小心谨慎。对于病变范围较大的病灶该方式操作时间明显延长、难度较大、亦较容易引起严重并发症。

本资料的128例ESD治疗中，有37例通过本院新开展的结肠镜联合腹腔镜双镜联合技术完成。该37例患者的LST病变由于其结肠镜下暴露的位置欠佳或病变范围较大，选择双镜联合治疗更加安全。在结肠镜行ESD治疗剥离病变时，若出现穿孔等并发症，可通过腹腔镜进行及时而准确地修补，大大增加了手术的安全性。这项技术是腹腔镜与内镜的优势互补，确保可靠根治效果的同时使治疗真正微创化。近年来该技术在我院逐渐开展起来，让患者真正从微创治疗中受益。

作者：高千惠  孙明军

转自：消化科空间