大连内镜下切除一例十二指肠球降交界神经内分

患者为62岁女性，上腹部隐痛20余天，当地医院查胃镜提示十二指肠球降交界处黏膜下肿物，大小约2cm。遂来我院进一步就诊。入院后完善上腹部CT（因过敏问题未行增强）及超声胃镜检查，考虑病灶起源于黏膜下层（神经内分泌肿瘤？布氏腺瘤？）。

个人经验体会，十二指肠球部病灶处理较降部更为难，具体原因有几个方面：

1.布氏腺体较多，黏膜下注射困难；

2.同时，十二指肠存在双重供血，容易发生术中及术后迟发出血；

3.因术后黏膜缺损胆汁、胰液腐蚀创面导致术后容易迟发穿孔等问题。

4.球部空间较降部更为狭小，手术操作视野较差、发生穿孔后创面封闭较降部更为困难。

十二指肠的某些解剖学特征使内镜切除十二指肠病变具有挑战性，穿孔、出血率高且凶险。这些因素包括：

（1）狭窄的管腔，由于胃宽腔内镜轴的自由弯曲，十二指肠的内镜控制往往较差、不稳定，有时甚至结攀。由于内镜的灵活性较差，内镜医师很难维持内镜前端与十二指肠病变之间的适当距离。将内镜轴向左旋转，容易导致内镜前端意外退出。

（2）十二指肠呈“C环”使维持内镜位置困难；

（3）Brunner在黏膜下层的腺体，在十二指肠球部，黏膜下注射往往难以获得足够的黏膜隆起。这很可能是由于存在致密的布氏Brunner腺的密集纤维区域使得使管壁变硬，通过黏膜下注射难以实现良好的隆起，使得剥离困难。在十二指肠的第二和第三部分，通常是黏膜下注射相对容易获得较好的黏膜隆起，但黏膜切开后迅速弥散。十二指肠黏膜层还具有与胃肠道其他部分不同的独特特征。

（4）在食管、胃和结肠直肠中，切口后黏膜皱缩，容易暴露黏膜下层。然而，切开后十二指肠黏膜不会收缩。因此，在黏膜切开后难以暴露黏膜下层。

（5）十二指肠壁由黏膜，黏膜下层，适当的肌肉和浆膜层组成，类似于胃肠道的其他区域。然而，后壁缺乏浆膜层。十二指肠的肌层非常薄且柔软。它甚至比食管和结肠直肠更薄。Nylund等表明十二指肠的壁较薄（1.6±0.3 mm），比胃窦（2.9±0.8 mm）更薄。因此，十二指肠壁易于通过黏膜下剥离技术穿孔。即使没有明显的穿孔，气体可通过暴露后的后壁菲薄固有肌层弥散到腹膜后间隙。

（6）十二指肠具有双重血液供应系统，十二指肠具有由胃十二指肠动脉供应的广泛的血管网络，在黏膜下层具有丰富的血管，这增加了出血的风险，黏膜下剥离术往往难以控制出血。这可能是严重的并且可能危及生命。手术后人工溃疡暴露于胃酸和十二指肠液可能会增加迟发出血的风险。有研究提示迟发出血率为6.3％。

（7）十二指肠迟发穿孔的风险也很高，可能是由于薄弱的肌层和十二指肠内容物（主要是胆汁和胰液）的作用。因此，黏膜下剥离应尽量减少对肌层的热损伤，并在肌层表面留下一层薄薄的黏膜下组织。Vater’s壶腹远端的肿瘤位置与迟发穿孔的发生密切相关。在外科领域，胰十二指肠切除术后胰汁输出量高是吻合口漏的危险因素之一。黏膜是保护内脏壁免受消化酶侵害的最重要的因素。EMR或ESD引起的黏膜缺损以及溃疡基底直接暴露于胰腺和胆汁导致固有肌层迟发穿孔。十二指肠腔内消化酶浓度高可能是十二指肠迟发穿孔发生率高的原因之一。

（8）在十二指肠的第二部分中，存在主要和副乳头。乳头轻微或意外受伤可引起胰腺炎。因此，应确定主和副乳头是否受累及或接近病变。

（9）十二指肠迟发穿孔早期难以识别。由于十二指肠是腹膜后器官，早期穿孔除发热外，其症状轻微，容易被误诊为无穿孔。因此，如果怀疑患有高热伴有或没有轻度上腹痛的患者出现迟发穿孔，强烈建议立即进行CT评估，以评估患者的急诊手术指征。十二指肠与胃迟发穿孔的特征不同，根据不同的解剖特征，应牢记这些特点。

术前谈话首选建议外科手术，当然内镜下处理也是可以的，但难度、风险大，经充分沟通，患者家属选择内镜下切除肿物。

内镜下ESD手术切除耗时半小时，手术过程还是比较顺利的，术中发现肿物基本位于黏膜下层，部分紧贴肌层，封闭创面半小时，并予以留置胃管胃肠减压。术后病理提示神经内分泌肿瘤G1级，切缘阴性。

术后经过严密观察、积极预防迟发并发症处置后患者术后除轻微腹痛、呕吐外，无发热等其余不适，于术后1周顺利带药出院.

作者：青大夫

来源：南方医院消化科青海涛大夫