大连TIPS联合介入治疗肝癌伴门静脉高压症的疗效

收集2013年10月至2017年12月安徽省肿瘤医院介入科收治的141例肝癌伴肝硬化门静脉高压症患者的病历资料，将其分为TIPS联合介入治疗组（46例）和单纯介入治疗组（95例）。纳入标准：①均符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》原发性肝癌诊断标准，且影像学、内镜、实验室检查或临床症状符合门静脉高压症表现；②存在门静脉高压症的相关症状和体征，包括中至大量腹水和（或）上消化道出血；③未发现其他脏器转移；④肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：①肝功能Child-Pugh分级为C级；②发现肝脏以外脏器转移；③合并有肝性脑病。

采用改良Seldinger技术穿刺右颈内静脉，将RUPS-100套管置入下腔静脉，利用导丝、导管配合探查肝静脉开口，并行肝静脉造影。选择肝右静脉或肝中静脉为穿刺始点，根据CT或MRI图像显示的肝静脉与门静脉位置关系，经肝实质穿刺肝内门静脉分支（穿刺路径在避开肿瘤的前提下以门静脉左支为理想目标），穿刺成功后经导丝引入双J管（猪尾巴导管）至脾静脉或肠系膜上静脉，进行门静脉造影和门静脉压力测定。若术中造影显示食管胃底静脉明显曲张，用弹簧圈、医用组织胶等栓塞材料完全栓塞。根据患者肝功能储备、门静脉压力和血流动力学情况，选择不同内径的球囊扩张分流道（常规使用7 mm×80 mm球囊），再根据分流道的长度，置入不同规格的血管裸支架和覆膜支架，行门静脉造影证实支架位置准确、展开良好后，测定分流后门静脉压力，门静脉压力下降理想、分流道通畅、曲张静脉栓塞成功后结束手术。术后常规使用门冬氨酸鸟氨酸和口服乳果糖预防肝性脑病，加强护肝治疗并适当补充白蛋白等。

即针对肝癌的综合介入治疗，是术前结合患者的肿瘤特征和肝功能分级，选择不同的介入治疗方法[经肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）或肝动脉栓塞、微波消融、¹²⁵I粒子植入和肝动脉-门静脉瘘栓塞等方法中的1种或多种]和治疗时机。常用的栓塞药物为吡柔比星或盐酸表柔比星（10～40 mg）＋奥沙利铂（100～200 mg）＋罂粟乙碘油适量制成的化学治疗药物-碘化油乳化剂。常用的栓塞颗粒为各种直径聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒，以及医用组织胶。

即针对门静脉高压症的内科治疗，包括药物止血、降低门静脉压力、内镜下曲张静脉套扎或硬化治疗等；通过补充白蛋白、利尿、穿刺引流和腹水浓缩回输等治疗顽固性腹水。

采用分流道开通前后腹围（晨起排便后仰卧位测量脐周腹围）评价腹水消退情况；记录患者术前和术后门静脉直径；采用多普勒超声测量支架内流速和增强CT观察支架内造影剂充盈情况，评估术后支架通畅程度。观察出血患者的止血情况（治疗后有无呕血、黑便），术后1周复查粪便隐血，术后定期复查血常规，记录治疗后出血率、腹水发生率、肝性脑病发生率和患者生存时间。随访时间为出院后1周和1、3、6、12个月，之后每半年随访1次；随访方式为来院随访或电话随访；随访日期截至2018年11月30日，或随访截至患者行肝移植术、死亡。

TIPS联合介入治疗组肝癌伴肝硬化门静脉高压症患者32例，TIPS术前行介入治疗14例，同期行介入治疗8例，术后行介入治疗10例。单纯介入治疗组按年龄、性别、肿瘤最大径、Child-Pugh分级、Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分、巴塞罗那分期、介入治疗方式、肝硬化原因、门静脉高压症相关症状、伴门静脉癌栓、ALT、TBil与TIPS联合介入治疗组进行匹配（表1），最终纳入29例患者。

TIPS联合介入治疗组32例肝癌伴肝硬化门静脉高压症患者TIPS手术成功率为100%，TIPS术后门静脉高压症相关症状均缓解，缓解率为100%；12例伴腹水患者TIPS术后5例腹水消失，7例腹水明显减少；9例消化道出血患者均有效止血。见表2，与TIPS术前相比，TIPS术后患者门静脉压力降低[（36.5±6.9）cmH₂O比（25.5±5.6）cmH₂O（1 cmH₂O＝0.098 kPa）]，门静脉直径缩小[（15.9±3.5） mm比（13.7±2.7）mm]，腹水量减少[腹围（105.6±13.9）cm比（88.0±9.8)）cm]，红细胞计数和血红蛋白水平均升高[分别为（2.6±0.8）×10¹²/L比（3.3±1.3）×10¹²/L、（78.9±15.5）g/L比（108.4±14.6）g/L]，差异均有统计学意义（t＝2.87、3.11、10.77、－3.55、－3.87, P均<0.01)。术后1、3、6、12、24个月复查多普勒超声或增强CT判断支架通畅程度，术后6个月支架通畅率为100%，12个月通畅率为94%（30/32），24个月通畅率为84%（27/32）。

表2  肝癌伴肝硬化门静脉高压症32例患者颈静脉肝内门体分流术治疗结果(±s)

见表3，治疗后6、12、24个月TIPS联合介入治疗组患者的腹水发生率、出血发生率均低于单纯介入治疗组，差异均有统计学意义（χ2＝4.72、7.24、20.80，4.62、5.72、13.97，P均<0.05）；治疗后6、12个月两组肝性脑病发生率差异均无统计学意义（P均>0.05），治疗后24个月单纯介入治疗组肝性脑病发生率高于TIPS联合介入治疗组，差异有统计学意义（χ2＝4.70，P＝0.030）。两组患者无围手术期死亡发生。TIPS联合介入治疗组合并门静脉癌栓的13例患者术后均未发生肺栓塞，随访6个月未发现确切TIPS相关肺转移瘤。

表3 TIPS联合介入治疗组和单纯介入治疗组患者治疗后6、12、24个月并发症情况比较[例(%)]

截至2018年11月30日，Kaplan-Merier分析结果（图1）显示TIPS联合介入治疗组和单纯介入治疗组治疗后6个月生存率差异无统计学意义（P>0.05），治疗后12、24个月TIPS联合介入治疗组的累积生存率[分别为84.4%（27/32）、53.1%（17/32）]均高于单纯介入治疗组[分别为41.4%（12/29）、13.8%（4/29）]，差异均有统计学意义（χ2＝12.20、5.06，P均<0.05）。联合介入治疗组中位生存时间为25个月，长于单纯介入治疗组的12个月，差异有统计学意义（Z＝3.341，P＝0.001）。

图1 TIPS联合介入治疗组和单纯介入治疗组患者Kaplan-Merier生存曲线

患者女性，63岁，2016年6月确诊原发性肝癌（多发结节型），在安徽省肿瘤医院多次行介入化学栓塞治疗，栓塞药物为吡柔比星＋超液态碘化油＋聚乙烯醇颗粒栓塞剂。2016年12月8日该患者因"突发呕血2 h"再次入院，入院后实验室检查示白细胞计数为2.69×10⁹/L，红细胞计数为2.9×10¹²/L，血小板计数为70×10⁹/L，血红蛋白为72 g/L，凝血时间为18.5 s，白蛋白为27.2 g/L，甲胎蛋白>1.21 mg/L。增强MRI检查示肝内多发结节状肿瘤病灶（图2A、图2B），诊断为原发性肝癌伴消化道大出血。2016年12月9日行TIPS＋TACE治疗，TIPS术中门静脉造影检查示：①门静脉增粗伴食管胃底静脉明显曲张(图2C)，门静脉压力为36.7 cmH₂O；②巨大脾-肾分流道（图2D），分流道通畅，增粗侧支和脾-肾分流道消失（图2E），门静脉压力为22.3 cmH₂O。术后1年复查CT示肝内肿瘤较前缩小，碘油沉积致密（图2F），门静脉期支架内造影剂充填良好（图2G），复查多普勒超声示分流道血流通畅（图2H）。

图11 例女性肝癌伴门静脉高压症患者影像学资料　A　2016年12月9日增强MRI动脉期示肝内多发结节状肿瘤病灶，部分病灶强化明显　B　2016年12月9日增强MRI门静脉期示肝内多发结节状肿瘤病灶，部分病灶存在活动　C　2016年12月9日TIPS术中门静脉造影检查示门静脉增粗伴食管胃底静脉明显曲张（箭头所示），门静脉压力为36.7 cmH₂O　D　2016年12月9日TIPS术中门静脉造影检查示巨大脾-肾分流道（箭头所示）　E　2016年12月9日TIPS术后门静脉造影检查示分流道通畅，增粗侧支和脾-肾分流道消失（箭头所示），门静脉压力为22.3 cmH₂O　F　2018年4月20日复查CT示肝内肿瘤较前缩小，碘化油沉积致密　G　2018年4月20日复查CT增强门静脉期支架内造影剂充填良好（箭头所示）　H　2018年4月20日复查多普勒超声示分流道通畅（箭头所示）

多数肝细胞性肝癌伴有门静脉高压症，如上消化道出血和（或）顽固性腹水，其原因有肝炎后肝硬化进展和肝癌源性2种，后者又包括肿瘤侵犯门静脉引起肝动脉-门静脉瘘和晚期肿瘤并发门静脉癌栓2种诱因。由于上消化道出血和（或）顽固性腹水严重影响了患者的生命质量和生存率，这种情况下首要问题是处理门静脉高压症相关症状和并发症，而不是单纯治疗肝癌。由于该类患者肝功能储备和体力评分较差，外科手术风险极高，内科药物保守治疗和内镜下曲张静脉套扎或硬化治疗效果总体不理想。TIPS是在肝静脉与门静脉之间建立分流通道，其创伤远小于外科手术，术后恢复快，并且术后门静脉压力下降明显，门静脉高压相关并发症如顽固性胸腔积液和腹水消退迅速，上消化道出血止血效果立竿见影，已被推荐作为不适合内科药物保守治疗、内镜下曲张静脉套扎或硬化治疗，以及治疗无效患者门静脉高压症的有效治疗方法。

本研究中TIPS联合介入治疗组32例患者TIPS手术成功率为100%，TIPS术后门静脉压力降低，门静脉直径缩小，门静脉高压症相关症状缓解率为100%，术后血红蛋白升高；12例腹水患者术后腹水量均减少；9例消化道出血患者均止血有效；术后6、12、24个月腹水发生率和出血发生率较单纯介入治疗组降低（P均<0.05）。进一步表明TIPS已经成为治疗门静脉高压症上消化道出血和顽固性腹水的有效手段。

本研究中通过综合介入治疗肝癌均得到了有效控制。TIPS联合介入治疗组肝癌介入治疗时机的选择需根据患者的病情决定，TACE治疗一般选择在TIPS术前或与TIPS同步，TACE术后碘化油标记有助于TIPS穿刺路径选择以避开肿瘤。微波消融和其他介入治疗方法一般在TIPS术前1个月进行；急性消化道出血时优先行TIPS以挽救患者生命；顽固性腹水亦优先选择TIPS手术消退腹水，改善肝功能，为肝癌治疗争取更有利的时机。针对肝癌介入治疗方式，本课题组早期多选择单纯TACE，后期多采用微波消融或TACE＋微波消融，发现TACE＋微波消融治疗效果优于单纯TACE治疗，与文献报道一致。本研究中TIPS联合介入治疗组TIPS手术穿刺路径均成功避开了肝脏肿瘤，未发生TIPS手术相关肿瘤破裂出血和种植转移；合并门静脉癌栓的13例患者术后未发生肺栓塞，随访6个月也未发现肺转移，说明只要技术娴熟、穿刺路径避开肝脏肿瘤，该类患者TIPS治疗的风险和并发症并不会明显增加。

本研究中，TIPS联合介入治疗组患者治疗后12、24个月累积生存率分别为84.4%（27/32）和53.1%（17/32），中位生存时间为25个月，长于单纯介入治疗组（12个月），说明TIPS联合介入治疗能有效提高肝癌合并门静脉高压症患者的生存率。针对肝癌合并门静脉高压症的治疗，高飞提出"三纵三横"管理模式，认为在严格把握TIPS适应证前提下，TIPS对肝癌治疗具有良好的辅助作用，可以显著提高患者对肿瘤治疗的耐受性。对于不具备外科根治手术条件的巴塞罗那分期B期和C期患者，TIPS治疗可降低门静脉高压症相关并发症发生率，防止患者出现严重或致命性曲张血管破裂出血，为患者后续介入治疗赢得时间和机会，延长患者生存期。周思佳等对22例肝癌合并肝硬化门静脉高压症患者进行TACE联合TIPS治疗，患者1年和2年累积生存率分别为81%、68%，TIPS治疗并不会影响患者后续的抗肿瘤治疗。本研究TIPS联合介入治疗组中，TIPS术前行介入治疗14例，同期行介入治疗8例，术后行介入治疗10例，均取得了良好的治疗效果，与文献报道一致。

来源：中华消化杂志, 2020,40(07) 侯昌龙, 许军, 秦汉林, 等.  

转自：消化科空间