内镜下哪些早期胃癌特征易造成范围诊断错误？
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背景
内镜下行早期胃癌范围诊断时，常会遇到一些病例难以确定准确范围，并可能造成误诊。本研究的目的就是明确那些容易造成内镜下早癌范围诊断错误的早期胃癌的病理学特征。
对象与方法
研究对象为在本院实施了ESD的431个分化型早期胃癌病变。在切除标本中，通过比较病变周围的标记和组织学上的肿瘤边界的位置关系，判定ESD之前的内镜范围诊断的正误，性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤的局部存在、周在、浸润深度、溃疡瘢痕（UL）的有无、肉眼类型、伴随0-Ⅱb成分的有无、优势组织型、未分化癌的混合有无、组织混合型与否，将NBI扩大观察并用有无作为分析因素，分析了造成范围诊断误诊的主要因素。另外，重新审视了误诊范围诊断病例的内镜照片、预览，对误诊的主要原因进行分析。
结果
整体范围诊断的误诊率为7.4%（32/431病变）。通过多变量分析对范围诊断误诊因素进行分析，发现伴随0-Ⅱb病变、大的病变、在组织学上，中分化型腺癌占优势的病变作为主要的因素。在32个病变中的28个病变（87.5%）中，肿瘤边缘平坦；在32个病变中的14个病变（43.8%）中，肿瘤边缘由中分化型腺癌构成。
结论
在适用于ESD的早期胃癌中，伴随0-Ⅱb病变、大的病变、中分化型腺癌的范围诊断容易误诊。
表1 比较与内镜相关的临床病理特征不准确评估肿瘤的水平范围
表2 与内镜下肿瘤水平程度评估不准确有关因素的多因素分析
表3 内镜图像再检查结果和不准确评估部位的组织学切片（n=32）
| 变量 | OR | P值 |
| 存在平坦因素 | 9.12（2.69-29.21） | 0.0007 ＊ |
| 肿瘤直径 | 1.03（1.00-1.06） | 0.0317 ＊ |
| 组织学类型 | ||
| 高分化 | 参考病例 | |
| 乳头状 | 不可用病例 | 0.3037 |
| 中分化 | 6.46（2.77-15.37） | ＜0.0001 ＊ |
| 混合弥漫型腺癌 | 1.02（0.25-3.55） | 0.9797 |
| 混合组织学类型 | 1.65（0.70-3.94） | 0.2516 |
病例举例
伴随0-Ⅱb成分范围诊断的误诊病例。
图1a 胃窦后壁0-Ⅱa病变，大小约19mm，术前评估考虑黏膜内癌。
图1b 肿瘤范围标记
图1c ESD病理：小弯侧范围诊断错误
图1d 组织学评估显示病变为0-Ⅱa+Ⅱb （HE×40）
图1e 伴随0-Ⅱb成分由中分化型腺癌构成，肿瘤细胞从黏膜的中层向深层发展，表层被正常上皮覆盖（HE×100）
讨论
本研究以明确内镜下易造成范围诊断错误的分化型早期胃癌的临床病理学特征为目的。截至目前，虽然已有研究报道了有助于判断ESD后切缘阳性的因素，但是切缘阳性和内镜下范围诊断的误诊并不能等同。例如，如果低估了肿瘤范围，肿瘤就会延伸到周围标记的外侧。即使这样，根据黏膜切开的位置，也有可能成为切缘阴性。因此，为了更正确地判定内镜下范围诊断的正误，使用了ESD切除标本上的周围标记和肿瘤边界的位置关系。本研究中范围诊断的误诊率比切缘阳性率高(误诊率7.4%，切缘阳性率1.9%)，这表明在切缘阴性病例中也包含范围诊断的误诊病例。
多变量分析显示，伴随0-Ⅱb病变、大的病变、中分化型腺癌中，范围诊断容易出错。如果回顾范围诊断错误部分的内镜观察结果，5个病变中伴随的0-Ⅱb成分被忽略，在27个病变中，误诊部位的肿瘤色调与周围黏膜相同。重新检查误诊病例的标本，28个病变肿瘤边界平坦，14个病变误诊部位的肿瘤边界由中分化型腺癌构成。
在平坦病变中，由于周围黏膜和肿瘤部没有高低差，特别是在与周围缺乏色调差的情况下，判断肿瘤的边界是很困难的。由于色素内镜主要是强调黏膜凹凸的观察法，所以在平坦病变中，不能期待隆起型和凹陷型病变那样的有效性。大的病变的有效性如下：可以认为，在一个视野中不能完全捕捉到肿瘤的整体情况可能导致了较高的误诊率。关于组织型，有报告称，到目前为止，在未分化型癌中很难进行范围诊断，在本研究设计之初，关于对未分化型癌的内镜治疗适用还没有得到广泛的共识，因此将未分化型癌排除在本研究的对象之外。在分化型的早期胃癌中，得到了中分化型腺癌的范围诊断错误较多的结果。在中分化型腺癌中，有报告称，肿瘤细胞从黏膜的中层向深层发展，有表层被正常上皮覆盖的病变（所谓的横爬型癌），但在本研究中，12个病变的表层也被正常上皮覆盖。在这些病变中，表层由正常上皮构成，因此推测范围诊断很困难。
研究的局限性：虽然低估肿瘤范围的病例可以正确判断为“误诊”，但是过大评价病变范围的病例由于肿瘤控制在标记内，所以虽然本来是误诊，但还是被判断为“正确诊断”。
本医院标记肿瘤边界的约5mm外侧。在范围诊断错误的病变中，75%（24/32病变）为切缘阴性，但在8个病变中，组织学上为切缘阳性，希望进一步提高内镜的范围诊断能力。最近有报告称，NBI和放大内镜对早期胃癌的范围诊断是有效的。在此次的结果中，根据NBI并用的有无，范围诊断的正确诊断率没有太大的差异。基于以下理由，在本研究中，很难说能够恰当地比较NBI放大观察和使用靛胭脂的色素内镜观察的范围诊断能力。首先，在NBI放大观察后进行了色素内镜观察，在某一种观察法中进行了标记，NBI并用组的所有病例都没有通过NBI放大观察进行范围诊断；第二，NBI并用组中也包含了通过NBI放大观察确立早期胃癌诊断方法之前的病例；第三，在本研究中，由于研究设计的制约，对范围诊断进行过高评价的病例也被判定为“正确诊断”。
综上所述，为了正确比较NBI放大观察和基于靛胭脂染色的色素内镜观察对早期胃癌的范围诊断能力，希望进行适当的前瞻性研究。
最终研究结论
在适用于ESD的早期胃癌中，伴随着0-Ⅱb病变、大的病变、中分化型腺癌的范围诊断容易误诊。
（文献来自消化内镜杂志，2016年58卷第3期201-209，仅供个人学习之用）
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作者：com0707 来源：一泓小树林
